Sihtasutus Tartu Ülikooli Kliinikum Kliinikumi Leht

1.-3. märtsini toimus kliinikumis Euroopa Noorte Neuroloogide Talvekool, mille teemaks olid liigutushäired. Talvekool viidi läbi närvikliiniku, rahvusvahelise Movement Disorders Society ja Eesti Liigutushäirete Seltsi koostöös. 40 osalejale 18 riigist jagas teadmisi 15 liigutushäirete tippspetsialisti.

Talvekooli esimene päev oli pühendatud parkinsonismile, teine päev hüperkineesidega kulgevatele haigustele ja kolmas päev spetsiifilistele probleemidele nagu kõnnaku-, une- ja kognitiivsed häired. Unikaalse osana toimusid kursusel ajulahangud, mida viis läbi Londoni Ajupanga patoloogiadirektor professor Tamas Revesz, kes on spetsialiseerunud liigutushäirete patoloogiale.

Talvekooli korraldamise pakkumine oli meile suur tunnustus ja võimaldas tutvustada Eesti meditsiini rahvusvahelistele ekspertidele. Järgmine Movement Disorders Society poolt korraldatav koolitus toimub käesoleva aasta suvel Londonis.

Dots Pille Taba
närvikliiniku vanemarst-õppejõud neuroloogia erialal

Kliinikumi apteegi kliiniline proviisor Jana Lass kaitses 31. jaanuaril doktoritöö teemal „Ravimikasutuse epidemioloogilised ja kliinilised aspektid Eesti lastel".

Kuna lastel on ravimiuuringuid tehtud oluliselt vähem kui täiskasvanutel, ravitakse lapsi sageli vaid täiskasvanutel uuritud ravimitega. Seetõttu puudub paljudel ravimitel ametlik näidustus lastel kasutamiseks. Siiski ei sobi täiskasvanutele mõeldud ravimid alati laste ravimiseks, kuna laste, ja eriti vastsündinute organismi koostis ja ravimeid metaboliseerivate ensüümide aktiivsus erineb oluliselt täiskasvanute omast.

Ravimvormide koostises kasutatakse suurt hulka erinevaid abiaineid, mis peaksid ideaalis olema mittetoksilised, kuid täiskasvanutele ohutud abiained on põhjustanud lastel kõrvaltoimeid.

Uurimistöö eesmärkideks oli analüüsida ambulatoorset retseptiravimite kasutust lastel ning vastsündinute ravimikasutust haiglas, hinnata näidustuseta/ilma kohaliku müügiloata ravimite kasutuse määra ning seda, kui paljude potentsiaalselt toksiliste abiainetega vastsündinud haiglaravi jooksul kokku puutuvad.

Metoodika: Retseptiravimite kasutuse uurimiseks saime 2007. a lastele välja ostetud retseptide andmed Eesti Haigekassa retseptiravimite andmebaasist ning Rootsi retseptiravimite andmebaasist.

Vastsündinute ravimikasutuse uuringus vaatlesime Tartu Ülikooli Kliinikumis ja Tallinna Lastehaiglas viibinud vastsündinute ravimikasutust poole aasta jooksul kummaski haiglas ning hindasime vastsündinute kokkupuudet abiainetega. Selleks tuvastasime ravimi infolehelt ravimi koostises olevad abiained ning jaotasime nad võimaliku toksilisuse alusel rühmadesse.

Peamised tulemused: Eesti lastele määrati 2007. a keskmiselt 1,7 retsepti lapse kohta. Kõige sagedamini määrati antibiootikume. Kolmandikul kordadest oli määratud ravim lastele ametliku näidustuseta.

Eesti lastele osteti 2007. a välja poole rohkem antibiootikumide retsepte kui Rootsi lastele, vastavalt 616 vs 353 retsepti 1000 lapse kohta. Kõige sagedamini määrati penitsilliine, Eestis sagedamini laia, Rootsis kitsa toimespektriga penitsilliine.

Uuringuperioodil hospitaliseeritud vastsündinust said ravimeid 71%. 97% vastsündinutest said vähemalt ühte ravimit, millel puudus müügiluba või ametlik näidustus vastsündinutel kasutamiseks.

Vastsündinud said ravimitega 123 erinevat abiainet, millest kolmandik olid neile potentsiaalselt toksilised. Ravitud vastsündinutest 97% said ravimite koostises vähemalt ühe sellise abiaine. Kasutatud ravimitest 68% sisaldasid vähemalt ühte potentsiaalselt toksilist abiainet.

Jana Lass

kliinikumi apteegi kliiniline proviisor

Kommentaar

Kes siis alati rõõmsameelset ja abivalmis Jana Lassi kliinikumis ei tea. Ilmselt aga pole üldteada, et Jana on esimene kliiniline proviisor ja nüüd ka esimene, kuid kindlasti mitte viimane, meditsiinidoktor kliinikumi apteegis.

Omal ajal tahtis Jana minna Kunstiakadeemiasse, aga saatus juhatas ta Tartusse farmaatsiat õppima. Kas Eesti kunstnike pere ka sellest kaotas on mul väga raske kommenteerida. Seda võin küll aga öelda, et Eesti haiglaapteekrid on Jana niisugusest otsusest kindlasti võitnud. Siiski pole Jana oma armastust joonistamise vastu maha jätnud, tema elegantset joonistamisoskust said nautida kõik need, kellele Jana saatis isiklikud kutsed oma doktoritöö kaitsmisele.

Jana uuris oma doktoritöös ravimite kasutamist lastel ja ennekõike näidustuseta (ingl off label) ja litsentseerimata (ingl unlicensed) ravimite kasutamist. Probleem pole Lääne-Euroopas ega Ameerika Ühendriikides uus, kuid Ida-Euroopas on seda väga vähe kui üldse uuritud. Uuringu tulemused olid üsna sarnased neile, mida on näidatud teistes arenenud riikides – ambulatoorses võrgus on lastele näidustamata ravimeid umbes 20–30%. Hullem on aga olukord hospitaliseeritud vastsündinutega – ainult 10‒15% neist saab ravimeid mida on varem selles eagrupis uuritud. Jana võrdles ka antibiootikumide kasutamist Eestis ja Rootsis ning leidis, et Rootsi lastele kirjutatakse välja kaks korda vähem antibiootikume kui Eesti lastele. Mõlemas riigis on valdavateks antibiootikumideks penitsilliinid, kuid Rootsis kasutatakse peamiselt kitsa toimespektriga preparaate (fenoksümetüülpenitsilliini) samas kui Eestis on penitsilliinidest valdav kasutusel amoksitsilliin. Samuti jäi silma makroliidide ja suukaudsete tsefalosporiinide Rootsiga võrreldes sagedasem kasutamine Eestis. Tuleb aga rõhutada, et Jana oma doktoritöös ei uurinud erineva antibiootikumikasutuse põhjusi kahe riigi vahel, samuti ei saa selle töö põhjal kommenteerida kummas riigis on antibiootikumide kasutamine halvem või kummas parem. Seda peavad näitama järgnevad uuringud. Uudse momendina kirjeldas Jana oma doktoritöös abiainete sisaldust vastsündinutel kasutatavates ravimites. Abiained on kahtlemata olulised komponendid ravimite koostises, kuid viimasel ajal on täheldatud, et mitte alati pole nad täielikult ohutud. On kindlaks tehtud 8 abiainet, mis võivad vastsündinule/väikelapsele ohtlikud olla. Jana näitas oma doktoritöös, et nimetatud 8 abiainet sisaldavad pooled vastsündinutel kasutatavatest ravimitest. Juhiks siiski tähelepanu, et Jana doktoritöö oli pigem kirjeldava iseloomuga osutades kitsaskohtadele laste ravimikasutuses Eestis aga ka üldisemalt. Miks niisugused kitsaskohad esinevad ja kuidas neid likvideerida, peaksid näitama nii käimasolevad kui ka tulevased uuringud.

Jana doktoritöö ei tekkinud tühjale kohale ega pole ka tema viimane, kes sellega tegeleb. Mõned aastad tagasi kaitses oma doktoritöö dr Tuuli Metsvaht, kes näitas olulisi erinevusi penitsilliini farmakokineetikas täiskasvanute/suuremate laste ja vastsündinute vahel. Praegu on doktorantuuris dr Helgi Padari, kes uurib ravimite farmakokineetikat kriitilises seisundis vastsündinutel ja dr Georgi Nellis, kelle doktoritöö peaks selgitama, kuidas võiks ebasoovitavaid abiaineid vastsündinute ravimisel vältida. Kõik nimetatud uuringud toimuvad aastate jooksul kujunenud tihedas rahvusvahelises koostöös.

Minule oli nauding Jana doktoritööd juhendada ning jälgida kuidas kujunes oma ala hästi tundev noor teadlane. Tema edukas kaitsmine näitas, et ta tõesti valdab teemat ja oskab ka rasketele küsimustele adekvaatseid vastuseid pakkuda. Jana edu aluseks oli tema tugev motivatsioon, mida ei vähendanud ka väikese Ruubeni sünd doktoriõpingute ajal.

Jana doktoritöö on hea näide, kuidas doktorant ei tohi oma tööga üksi jääda. Minule teadolevalt on nende viieliikmelisest doktorantide sõpruskonnast neli tänaseks doktoritöö kaitsnud. Erilise tänuga tahaks omalt poolt märkida kliinikumi apteegi töötajaid eesotsas juhataja Irja Uibolehega. Kogu apteegi kollektiiv oli alati moraalselt Jana püüdluste taga ja tegi omalt poolt kõik, et doktoritöö valmimine venima ei jääks. Minu eriline tänu kuulub Jana perekonnale ja eriti tema vanaemale, kes katkematult Janat kõigi nende 5 aasta jooksul toetasid.

Soovin Janale edu ja tean, et ta teadustööd kindlasti unarusse ei jäta. Loodan varsti näha Jana juhendatud tudengeid kas magistri- või doktoritööd kaitsmas.

prof Irja Lutsar

Tartu Ülikooli mikrobioloogia instituudi juhataja

Tartu ülikooli 2011/2012. õppeaasta parimaks õppejõuks tunnistati medicina valdkonnas arstiteaduskonna peremeditsiini professor Ruth Kalda. Uuenenud statuudi kohaselt selgitati välja ka iga teaduskonna ja kolledži kolm paremat õppejõudu. Arstiteaduskonnas olid nendeks lisaks prof Ruth Kaldale meditsiinilise biokeemia professor Mihkel Zilmer ja neuroloogia teadur Ülla Linnamägi. Arstiteaduskonnas töötab 231 õppejõudu ja 118 teadurit.

Kommentaar

Prof Ruth Kalda

Mis on heaks õpetajaks olemise saladus?

Keerukas öelda, kas siin üldse mingi saladusega tegemist on. Arvan, et heaks arstiks, heaks õpetajaks, heaks mis tahes eriala spetsialistiks olemise võti on sarnane. Kõigepealt peaksid armastama seda, mida teed, olema heas mõttes fanaatik. Säilima peab pidev arenemise ja juurdeõppimise tahe.

Mida arvasite omal ajal arstiks õppides õppejõu rollist? Kes olid Teie lemmikõppejõud ja miks? Kas kujutasite ka ennast õppejõuna ette?

Arstiks õppides ma ei mõelnud veel konkreetselt õppejõu ametist. See, et hilisem elu tõi mind ülikooli tagasi ja peremeditsiini, on paljude heade asjaolude kokkulangemine. Küll aga pean tunnistama, et kuna mu ema oli nooruses õpetaja, siis õpetaja ametist meil ikka peres räägiti. Nüüd on läinud nii, et minus on kokku saanud kaks ametit ‒ arst ja õpetaja ‒ ja mõlemad täiendavad teineteist suurepäraselt.

Lemmikõppejõud olid omal ajal need, kes suunasid mõtlema, juurdlema, avastama ning asjadele vahest ka teise nurga alt vaatama. Tihtipeale osutus olulisimaks see, kui hästi suutsid loengus kõik üles kirjutada ‒ õppejõu teadmised oli olulisimaks informatsiooni allikaks. Täna on õppejõud pigem see, kes peaks tudengi allikateni suunama ning arendama kriitilist, tõenduspõhist mõtlemist.

Kuidas teete oma eriala tudengitele köitvaks?

Praktilised kogemused ja patsiendi lood igapäevapraktikast on alati selline materjal, mis pakub tudengitele huvi. Annan endale aru, et peremeditsiini eriala meeldib mõnele rohkem, mõnele vähem. Kuna peremeditsiin erineb üsna palju mistahes teisest erialast, patsientide käsitlusel on oma spetsiifika ja sellest arusaamiseni tuleb tasapisi jõuda ja tihtipeale alles praktilise kogemuse läbi, siis oleme oma erialal põhirõhu pannud arutlustele. Oma erialal räägime palju ka patsiendikesksusest, arsti elukutsest ja rollist üldse ning suhtlemise olulisusest.

Kommentaar

Dr Ülla Linnamägi

Mis on heaks õpetajaks olemise saladus?

Arvan, et need asjad tulenevad geneetilisest eelsoodumusest. Isapoolsed vanavanemad ja tädi olid õpetajad, kõigepealt pean neid tänama.

Eks teatud määral on ka näitlejaoskusi vaja, selle pisiku sain algkoolis. Esimene esinemiskogemus oli 1. klassis, teadustajana jõulupeol. Laval olen end alati hästi tundnud. Põhiline hobi oligi noorusaastatel teatrikunst.

Rolli võib mängida ka see, et eeskätt pead rääkima asjadest, mis sind ennast tõesti huvitavad ja/või mida sa süvitsi valdad. Põhitõed võivad tudengid saada õpikutest. Olen tähele pannud, et hakkan oma juhendatavaid tudengeid armastama ja nende edule ning ebaõnnestumistele kaasa elama samavõrd kui oma lastele. Kohtlen tudengeid alati kui omasuguseid, unustades nii rolli- kui vanusevahe.

Mida arvasite omal ajal arstiks õppides õppejõu rollist? Kes olid Teie lemmikõppejõud ja miks? Kas kujutasite ka ennast õppejõuna ette?

Juba ülikooli algaastatel küpses soov saada õpetajaks ülikoolis, seda tänu paljudele karismaatilistele õppejõududele, kelle loenguid nautisin.

Esimesed õpetamiskogemused sain dots Liivia Lutsult, prof L. Puusepa tütrelt. Käisin tema juhendatud praktikumides, enne kui julgesin iseseisvalt praktikume anda. Mis huvitav, et sel ja ka varasematel aastatel üheks paremaks arstiteaduskonna õppejõuks hinnatud prof Mihkel Zilmer oli ka mulle tudengipõlves üheks lemmikuks.

Mälus on neuroloogia eriala esindajatest paljude vanemate õppejõudude lähenemistaktika õpetatavale. Prof Ernst Raudamile olime viimane kursus, kellele ta pool aasta loenguid pidas. Olen kuulnud vanematelt kolleegidelt, et tal oli kombeks loengutesse tuua patsiendid reaalelust. Seda põhimõtet püüan ka ise kasutada ja tagasiside alusel salvestub tudengitele kõige paremini meelde just patsientide peal nähtu. Meie professorite Ain-Elmar Kaasiku ja Toomas Asseri loengupidamisstiil on olnud alati nauditav, ükskõik mis teemal nad ka räägivad.

Kuidas teete oma eriala tudengitele köitvaks?

Seda ei oska ise öelda. Oma eriala peab armastama. Tuleb vist lihtsalt endast kõik anda, mis anda suudad ja mis sus hetkel on. Mõnikord tunned loengu lõppedes, et oledki hetkeks päris tühi. Aga energia taastub, kui tudengid loengu lõpul sind tänavad, ja nende pilk ei ole kustunud.

20. novembril pidas nahahaiguste kliiniku juhataja professor Külli Kingo Tartu Ülikooli aulas inauguratsiooniloengu teemal „Psoriaas – kaaslane kogu eluks".

Psoriaas on krooniline, mittenakkav, põletikuline nahahaigus, mille esinemissagedus on kõrgeim Põhja-Euroopas ja Põhja-Ameerikas, kus haigust põeb 2-3% elanikkonnast. Eestis põeb psoriaasi ligikaudu 42 000 inimest.

Psoriaas on haigus, mis ei piirdu ainult lööbega nahal, vaid 10–30%-l psoriaasi põdevatel haigetel esineb kaasuvana psoriaatiline küüntekahjustus ja 5–42%-l haigetest psoriaatiline liigesepõletik. Risk haigestuda psoriaatilisse liigespõletikku on kõrgem patsientidel, kellel esineb äge peanaha psoriaas, psoriaas voltides või psoriaatiline küüntekahjustus. Lisaks küünte- ja liigeskahjustusele esineb psoriaasihaigetel sagedamini rasvumist, düslipideemiat, suhkruhaigust ning kõrgvererõhutõbe, mis omakorda tingivad suurenenud riski haigestuda müokardiinfarkti. Psoriaasihaigetel täheldatakse sagedamini pahaloomulisi kasvajaid – uuringud on näidanud suurenenud riski naha T-rakuliste lümfoomide ja pankrease vähi kujunemiseks. Tänu asjaolule, et kaasuvad haigused psoriaasi põdeval inimesel avalduvad väga varases eas, mõjutab psoriaas haige eluiga.

Oma olemuselt on psoriaas päriliku taustaga immunpõletikuline haigus, mille põhjuseks on ebakohane rakulise immuunsüsteemi aktiveerimine. Ajakirjas Nature Genetics 2012. aastal ilmunud uuringus, mille autorite hulgas olid Eestist peale minu veel TÜ füsioloogilise genoomika professor Sulev Kõks ning professor Andres Metspalu ja Tõnu Esko Eesti Geenivaramust, võttis rahvusvaheline konsortsium ette kolme varasema ülegenoomse uuringuga leitud psoriaasi avaldumisega seotud geenivariandid. Analüüsiks kasutati geenikiipi Immunochip ja uuringus osales 10 500 psoriaasihaiget ja 22 000 tervet isikut. Töö tulemusena tuvastati 15 uut geenivarianti, mis on seotud kaasasündinud immuunsusega: T-rakkude regulatsiooni ja rakusiseste signaalmehhanismidega. Seega on tänaseks teada eurooplastel 36 psoriaasi avaldumisega seotud geenilookust. Selgusetuks on aga jäänud, milline autoantigeen psoriaasi vallandab, sest kuigi haigus on tugevalt geneetilise eelsoodumusega, peab siiski lisanduma mingi tegur, mis immuunreaktsiooni käivitab.

Psoriaas on haigus, millest patsient ei tervistu. Arsti eesmärkideks psoriaasihaige ravistrateegia koostamisel on haiguse lööbevabade perioodide saavutamine ja säilitamine, psoriaasiga kaasuvate haiguste varajane diagnoosimine ja ravi ning patsiendi elukvaliteedi parandamine. Kui 20. sajandil põhines psoriaasi ravi valdavalt vaid määritavate antipsoriaatiliste preparaatide ja valgusravimeetodite kombineerimisel, siis tänu psoriaasi tekkes osalevate mehhanismide paremale mõistmisele, iseloomustab psoriaasi ravi 21. sajandil bioloogilise ravi võimalikkus ja suund personaliseeritud meditsiinile. Kahjuks on psoriaasihaiged kogu Euroopas tänaseni jäänud süsteemse ravi (sealhulgas bioloogilise ravi) osas alaravituks ning 82% psoriaasihaigetest on vaid paiksel ravil.

Prof Külli Kingo

nahahaiguste kliiniku juhataja