Tänapäevase meditsiini võimalused on mõõtmatult avardunud ja näivad piirituna: üha uuemad ja paremad kuvamisvõimalused, võimsamad laboriseadmed, uued ravimid ja nüüd veel geenid ka. Mida massilisemalt uusi rakendusi kasutada, seda odavamaks muutub iga uuringu ühik. Et sellisest arengust saab osa ka Eesti, teeb eriliselt heameelt, sest vähem kui ühe arstide põlvkonnaga on võimalused kardinaalselt paranenud. Ent kogu arenenud maailm on jõudmas arusaamisele, et inimkonnal ei jätku ressurssi kõiki neid uusi võimalusi piiramatult kasutada ja et uuringutel on ka mittesoovitavaid kõrvaltoimeid ning praktilist kasu ei pruugi alati kogu uuringuarsenali rakendamisest ollagi. USAs on hinnatud n-ö kasutu tervishoiuressursi mahuks ligi 30% kogukuludest.
Traditsiooniliselt on arsti rolliks peetud oma konkreetsete patsientide heaolu eest seismist. Kohustada arsti osalema piiratud tervishoiuressursside jaotamises, on nähtud isegi ebaeetilisena, mis seab arsti valiku ette, kuivõrd arvestada konkreetse patsiendi huve ja vajadusi ning mil määral tunda vastutust laiemalt kogukonna/ ühiskonnaliikmete heaolu eest. Kõhklematult seavad arstid esikohale oma individuaalse patsiendi ja leiavad õigusega, et ressursi planeerimine on ühiskonna valikute küsimus, professionaalid saavad abi osutada vaid etteseatud tingimustes ja piires. Samas seab siiski enamik avalikke tervishoiusüsteeme arstile kohustuse suuremal või vähemal määral osaleda tervishoiuressursi jaotamisel. Olgu selleks siis nimistupõhine rahastamine esmatasandil või pideva arstiabi andmise kohustus haiglatel koos kohustusega lepingumahtude ning ettekirjutatud hinnakirjaga toime tulla (st ravile ja uuringule pääsemise otsustamist arsti poolt arvestades olemasolevaid ressursse). 2002. aastal USAs koostatud dokument „Arstlik professionaalsus uuel aastatuhandel: Arsti Harta" seab individuaalse patsiendi eest seismise kohustuse kõrval arsti rolliks ka sotsiaalse õigluse ning patsiendi autonoomia tagamise. Sotsiaalse õigluse all peetakse silmas piiratud tervishoiuressursi õiglast jaotust. Kui koguressursi maht otsustatakse ühiskonna/poliitikute poolt, siis süsteemisiseses parimas rahakasutuses on arstidel oluline osa. H. Brody artikliga ajakirjas New England Journal of Medicine (2010:362:283-5) kutsuti üles raiskamise lõpetamisele tervishoiusüsteemi sees. Just sellest üleskutsest tulenevalt algatati 2012. aastal USAs kampaania „Targalt valides" (Choosing Wisely), kus propageeritakse mittevajalikest uuringutest-tegevustest loobumist. Kampaaniaga liitunud erialaorganisatsioone paluti nimetada oma erialal 5 sagedasti kasutatavat uuringut või muud tegevust, mis on olulise hinnaga, ent millest saaks loobuda, kusjuures üleskutse loobumisele peab olema tõenduspõhine. Selle liikumise tarvis on loodud veebileht www.choosingwisely.org, kust võib leida mitmekümne erineva erialaseltsi töö tulemused. Esialgseid nimekirju on asutud tõenduspõhiste soovitustega täiendama, kokku on praeguseks neid paarisaja ringis.
Alljärgnevalt mõned näited soovitustest:
o Ärge tehke rutiinset üldist tervisekontrolli sümptomiteta täiskasvanutele. Erinevalt ägedate haiguste puhuste visiitide, spetsiifiliste tõenduspõhiste preventsiooniprogrammide ning krooniliste haiguste jälgimise ei ole regulaarsed üldised tervisekontrollid efektiivsed vähendamaks haigestumist, suremust ega hospitaliseerimist, ent põhjustavad tervishoiusüsteemile täiendavat koormust ning võimalikku kahju mittevajalikust testimisest. (Society of General Internal Medicine)
o Ärge tehke koormus-elektrokardiograafiat asümptomaatilistel ning koronaartõve väikese riskiga isikutel, see ei paranda nende isikute tervisetulemit (American College of Physicians)
o Vältige rutiinsete rindkere röntgenogrammide tegemist preoperatiivselt ambulatoorses kirurgias patsientidel, kel ei ole selleks põhjust anamneesi ega füüsikalise uuringu alusel. (American College of Surgeons)
o Ärge soovitage gastrostoomi kaudu toitmist sügava dementsusega patsientidele, eelistage suukaudset kõrvalabiga toitmist (American Geriatric s Society)
o Ärge tehke rutiinselt peapiirkonna kompuutertomograafilist uuringut erakorralise meditsiini osakonda saabunud sünkoobiga täiskasvanul, kel pole olnud märkimisväärset traumat ega esine neuroloogilisi sümptomeid (American College of Emergency Physicians)
o Ärge soovitage põduratele eakatele agressiivseid või haiglatasemel uuringuid ja ravi ilma selge individuaalse raviväljundita ning ilma võimaliku kasu/kahju suhte hindamiseta (The Society of postacute and long-term care medicine)
o Ärge alustage 60-aastastel või vanematel antihüpertensiivse raviga kui süstoolne vererõhk on väiksem kui 150 mmHg ja diastoolne alla 90 mmHg (The Society of postacute and long-term care medicine)
o Ärge tehke korduvaid kliinilise vere ega biokeemilisi analüüse haigetel, kes on stabiilses seisus ning kel ei ole oodata laborianalüüsides olulisi muutusi (Society of Hospital Medicine)
o Ärge tehke rutiinselt PSA määramisel põhinevat prostata vähi skriinimist (American College of Preventive Medicine)
o Ärge kasutage antibakteriaalset ravi asümptomaatilise bakteriuuria korral vanematel täiskasvanutel (American Geriatrics society)
o Ärge soovitage igapäevast kodust veresuhkru määramist II tüüpi diabeediga haigetel, kes ei kasuta insuliini (Society of General Internal Medicine)
o Ärge määrake mittesteroidseid põletikuvastaseid preparaate hüpertensiooni, südamepuudulikkuse või mistahes geneesiga kroonilise neeruhaigusega patsientidele (American Society of Nephrology)
o Ärge testige patsienti borrelioosi suhtes ilma anamneesis kindlakstehtava puugiründe ega kliiniliste sümptomiteta ((American College of Rheumatology)
Teine samasse rubriiki kuuluv viimaste aastate initsiatiiv „High value care" on algatatud USA sisearstide organisatsiooni poolt (American College of Physicians). Selle käigus töötatakse välja soovitusi parimatest patsiendikäsitlustest ühelt poolt ning soovitusi, millistest tegevustest võiks loobuda teiselt poolt. Lisaks on kodulehel hvc.acponline.org leida hulgaliselt materjali haigusjuhtudest, õpetamisest jmt.
Osalt sarnaneb see tegevus ravijuhiste väljatöötamisega, ent on märksa fokusseeritum, lühem, konkreetsem ja ka praktika muutmist taotlev. Mõlema initsiatiivi puhul on oluline ka patsientide organisatsioonide ning avalikkuse kaasatus, ilma selleta on tulemas kärmed süüdistused raha kokkuhoidmises patsientide tervise arvelt. Choosing wisely programmil on tekkimas järgijaid ka teistes maades, käesoleval aastal andsid Jaapan, Austraalia ning Ühendkuningriigid teada oma rahvuslikest programmidest, tõenäoliselt on tekkimas teisigi.
Kas sellisel lähenemisel oleks mõtet ka Eestis? Kuigi nii mitmegi loetletud soovituse juures võime väita, et teame seda isegi, on tõenäoliselt ka meie igapäevapraktikas terve rida tegevusi ning uuringuid, millest loobumine ei halvendaks osutatava abi kvaliteeti, mõnikord aga riske vähendades tuleks patsiendile isegi kasuks. Olgu selleks siis uuringute ja analüüside dubleerimine või liiga tihe kordamine haige jälgimise käigus. Kas meil ikka iga laborianalüüsi tellimisel on selge põhjus ning teadmine, kuidas saadav vastus mõjutab või muudab patsiendikäsitlust? Valimatu preventiivse, sh ka geneetilise massianalüüsimise propageerijad ei pruugi aduda kahju, mida sellise lähenemisega tekitatakse jättes suure osa patsientidest ilma reaalsest abist ning tekitades juurde ohtralt täiendavaid kulusid mittevajalike uuringute näol. Kuigi raha kokkuhoid Eesti meditsiinisüsteemi sees näib võimatuna, sest efektiivsus on viimaste aastatega surutud maksimumilähedaseks, ei ole põhjust arvata, et meie arstide tegevusmustrid ameerika kolleegidest väga palju erineksid. Oma igapäevategevust kriitiliselt hinnates tõenäoliselt annaks üht-teist ratsionaalsemaks muuta. Küsimus on eeskätt motivatsioonis: nii arstid, haiglad, tervishoiu rahastaja ning ka patsiendid peavad selles oma huvi leidma. Esmalt on aga vajalik, et Eesti loovutaks oma punase laterna rolli Euroopa riikide tervishoiukulutuste edetabelis ning arstiabi rahastamine toimuks kulupõhiste hindade alusel, mitte vildakate hindade tõttu ristsubsideerimisega haigla sees.
Ning ääremärkusena, Choosing wisely USAs hakkas tööle mitmemiljonilise granti toel.
Professor Margus Lember
Sisekliiniku juhataja