NIPT. Heal lapsel on mitu nime ja eks uustulnukat püüab igaüks omamoodi nimetada. Nii ongi ka selle uuel ja innovaatilise uuringu nimetamisel ingliskeelsete terminitena kasutusel nii NIPT (non-invasive prenatal testing) kui ka NIDT (non-invasive DNA testing). Eestikeelset terminoloogiat pole siinkohal veel välja kujunenud, aga ilmselt oleks õige uut analüüsi nimetada mitteinvasiivseks sünnieelseks loote DNA uuringuks. Siin tekstis on kasutatud pika nimetuse asemel lühendit NIPT. Tegemist on uuringuga, kus uuritakse ema veres leiduvaid loote rakke või fragmente loote rakuvabast DNAst (cell-free fetal DNA ehk cffDNA). Algselt kasutati cffDNA-d selliste geenide analüüsimiseks, mille järjestused emal puuduvad: näiteks loote soo määramine kasutades Y kromosoomis paiknevaid geene või loote reesusstaatuse määramine reesusnegatiivsetel emadel, kasutades RhD geeni järjestusi. Loote reesusgrupi määramine on leidnud kliinilist rakendust paljudes maades ning seda pakub ka kliinikumi geneetikakeskus alates 12. rasedusnädalast. Viimase aastakümne jooksul on cffDNA-l põhinevat diagnostikat proovitud välja arendada ka loote kromosoomipatoloogiate avastamiseks eesmärgiga rakendada seda rasedate sõeltestimisel. Tänaseks on maailmas mitmeid cffDNA-l põhinevaid kromosoomianalüüse pakkuvaid firmasid, mis kasutavad oma testidel erinevaid kommertsiaalseid nimesid (nt. Panorama, Harmony, MaternyT21 Plus, Verify). Nii nagu nimed, nii erinevad ka testide metoodikad, millest tulenevad ka erinevused spetsiifilisuses ja avastamismääras. Igal metoodikal on omad head-vead.
Raseda vereplasmas ringleb koos loote DNAga ka ema enda rakuvaba DNA, mistõttu vereplasmast DNA eraldamisel on lahuses nii ema kui ka loote pärilikkusaine. Testide läbiviimisel on seega oluline teada ema ja loote DNA suhet. Uuringutest on teada, et 10.-20. rasedusnädalal ema veres ringlevast rakuvabast DNAst on loote päritolu keskmiselt 11-13,4%. Samuti on teada, et cffDNA osakaalu vähendavad ema ülekaalulisus, rasedus alla 10 rasedusnädala ning vale verekogumise metoodika. Kasutades K3EDTA katsuteid, on võimalik ja ka vajalik vältida rakkude lüüsi, mis kindlasti tõstab ema rakuvaba DNA osakaalu. Vere kogumisel cffDNA testideks soovitatakse spetsiaalselt välja töötatud katsuteid (Cell-free DNA BCT tuubid, Streck Inc), mis säilitavad loote ja ema rakuvaba DNA osakaalu kahe nädala vältel muutumatuna. Loote rakuvaba DNA hulk on suurenenud mitmete ema haiguslike seisundite korral nagu preeklampsia, platsenta puudulikkus ja irdumine, polühüdramnion, suitsetamine, hyperemesis gravidarum, seerummarkerite PAPP-A ja β-hCG tõus jt.
Plussid ja miinused. Erinevaid metoodikaid analüüsides võib kokkuvõtlikult öelda, et NIPT testide head omadused on järgnevad:
• Võime suhteliselt täpselt tuvastada loote mõnda kromosoomipatoloogiat (Downi sündroom, Edwardsi sündroom). Uue põlvkonna meetodite sensitiivsus loote kromosoomide arvuanomaaliate määramisel on kõrge: trisoomia 21 korral - 99%, trisoomia 18 – 97-99%, trisoomia 13 - 87-99% ning 45,X korral 95%.
• Väike valepositiivsuse ja -negatiivsuse määr, vastavalt 0,03-0,07% ja 0,01%.
• Invasiivsete diagnostikaprotseduuride (amniotsentees, koorionibiopsia) vähenemine.
• Võimalus teha analüüs juba I trimestril (alates 9-10 rasedusnädalast).
Samuti on aga tänases olukorras NIPT puhul mitmeid olulisi puudujääke:
• Võime testida ainult mõnede konkreetsete kromosoomimuutuste suhtes (trisoomia 21, trisoomia 18, trisoomia 13 ja sugukromosoomide anomaaliad), mis moodustavad ainult 2/3 sünnieelselt leitud kromosoomimuutustest.
• Vastuse tõenäosuslik ehk mittediagnostiline iseloom, millega kaasnevad valenegatiivsed ja valepositiivsed vastused ning sellest tulenev vajadus kinnitavate invasiivsete protseduuride järele.
• Testi ebaõnnestumise võimalikkus tulenevalt naise veres ringleva rakuvaba loote DNA hulga varieeruvusest, mistõttu analüüs ebaõnnestub kuni 4% rasedatest, kellel on loote DNA osakaal veres liiga väike.
• Metoodikaid on palju ja seetõttu on vaja välja selgitada, milline neist on kõige turvalisem, täpsem, kasutoovam ja ka kulutõhusam.
• Laiapõhjalised uuringud, mis hõlmaksid ka madala riskiga rasedaid, puuduvad ning see tingib olukorra, kus uuring on näidustatud üksnes positiivse sõeluuringu järgselt kasutatavana.
• Eelmisest punktist tulenev tegeliku testimisaja ajaline nihkumine 12. rasedusnädalale, kuna kombineeritud riskihinnangu saab anda alates 11. nädalast (NT mõõtmiseks on vajalik CRL 45mm).
• Kasutamise kitsendused, sest uuring pole soovitatud, kui esineb kaksik- või kolmikrasedus või kui naisel on kõrge kehamassiindeks. Samuti ei võimalda NIPT vahet teha, kas kromosoomipatoloogia esineb emal või lootel.
• Kõrge hind, mis hetkel jääb vahemikku 650-1000 eurot proovi kohta.
Tulevik. Saame tõdeda, et juba paarikümne aasta vältel palju kõneainet ja ootust pakkunud NIPT on jõudnud kohale ka kliinilisse meditsiini. Kui kiiresti see aga meie igapäevakasutusse jõuab, ei ole veel teada. Kõige olulisemaks takistuseks on siin ilmselt uuringu hind ja kulutõhusus. Lihtsad, kuid vaid hinnangulised ja pisut meelevaldsed arvutused näitavad, et kui arvestada 2012. aastal sõeluuringusse kaasatud rasedate arvu (14 030) ja oletada, et meil oleks võimalus pakkuda neile kõigile I trimestri kombineeritud sõeluuringut (maksumus ühe raseda kohta 23,97 eurot), siis läheks selline skriiningprogramm maksma 336 299 eurot. Skriininguuringu alusel oli 2012. aastal amniotsentees näidustatud 641 rasedale, kellest soovis protseduuri eelmisel aastal 544. Amniotsentees koos kromoosomiuuringuga maksab 203,14 eurot, seega kokku oli rasedate invasiivse diagnostika kulu 110 508 eurot. Kui kõik need 544 naist oleksid aga saanud NIPT uuringu, keskmise maksumusega (825 eurot), siis oleks kulu kokku olnud 448 800 eurot, millele oleksid veel lisandunud üksikud invasiivse diagnostikaga kaasnevad protseduuri maksumused positiivsete leidude kinnitamiseks. Tuleb muidugi arvestada, et invasiivsete protseduuride arvu vähenemisega peaks langema ka iatrogeensete raseduste katkemiste arv. NIPT-i kasutamise negatiivse poole pealt oleks aga jäänud avastamata hinnanguliselt umbes 13 sellise kromosomaalse muutusega loodet, mida NIPT ei tuvasta, aga mis oleks välja tulnud kromosoomide tavauuringul.
Seega on tõenäoline, et enne NIPT hindade langemist ei lisata teenust Eesti Haigekassa tervishoiuteenuste loetelusse. Seega jääb lähiaastatel antud test siiski vaid patsiendi enda poolt finantseeritavaks valikuvariandiks. Samas ei ole võimalik tulevikku ju täpselt prognoosida.
Kai Muru, Tiina Kahre