Märtsi lõpus toimus Hollandis Nijmegenis Radboudi ülikoolis juba viiendat korda rahvusvaheline koolitus „Cancer Genetic & Cytogenetic Diagnostics“, kuhu kogunes 88 spetsialisti 27 riigist. Tartu Ülikooli Kliinikumi Arendusfondi toel osales tänavusel koolitusel kliinilise geneetika keskuse Tallinna filiaali laborispetsialist Kadi Jairus.
Nijmegen on kaunite parkidega rahulik ülikoolilinn. Siin saab eheda kogemuse ühest tüüpilisest kirglikult jalgrattaid armastavast Hollandi linnast, mis ei ole turismindusest läbi imbunud nagu Amsterdam. Kauni Nijmegeni nautimiseks jäi paraku vähe aega, sest koolituse programm oli tihe. Oma eriala tippspetsialistid tutvustasid ühelt poolt konkreetsete onkoloogiliste haiguste olemust ja diagnostikat, teiselt poolt uuemaid diagnostikameetodeid, nagu geenikiip, PCR-il põhinevad meetodid ja sekveneerimine. Lisaks jagati juhiseid tulemuste tõlgendamise ja raporteerimise ning labori kvaliteedisüsteemi kohta. Iga teema juures lahendati interaktiivseid ülesandeid, kus kuulajad pidid valima raviotsuste vahel või kirjeldama uuringute tulemusi ISCN nomenklatuuri alusel.
Mind tsütogeneetikuna huvitas enim pahaloomuliste hematoloogiliste haiguste diagnostika. Luuüdi kromosoomianalüüside hulga pideva kasvu tõttu tunnen igapäevatöös puudust parematest meditsiiniteadmistest. Kui geneetikal põhinev personaalmeditsiin kõlab paljudel erialadel veel ulmeliselt, siis hematoloogias on see jõudnud igapäevasesse kasutusse. Lähtudes kasvajarakkude geneetilistest muutustest, valitakse patsiendile sobivaim raviskeem ja hinnatakse haiguse prognoosi. Vähigeneetika on kiirelt arenev valdkond, pidevalt avastatakse uusi prognostiliselt olulisi mutatsioone. Parima ravi tagamiseks tuleb arstidel olla kursis uuemate teadusuuringutega ning labor peab vajaduse tekkides kasutusele võtma uusi metoodikaid. Selleks, et paigal püsida, tuleb kogu aeg joosta!
Lisaks meditsiiniteadmiste täiendamisele oli suur abi koolitusel jagatud praktilistest nõuannetest laboritöös. Sain palju targemaks FISH-analüüside interpreteerimise vallas. Loodetavasti oleme nüüd sammukese võrra lähemal päevale, mil alustame luuüdi FISH-analüüside tegemist kliinilise geneetika keskuse Tallinna filiaalis ja kallite Tartu kolleegide silmad saavad natuke puhkust. Kindlasti tuleb kõrva taha panna kogenumate Euroopa kolleegide soovitused geenikiibi kasutamisel vähi diagnostikas. Praegu astume sel teel veel esimesi sammukesi, kuid loodetavasti lähiaastatel on võimalik seda analüüsi pakkuda ka Eesti leukeemiahaigetele.
Uuemad meetodid, nagu sekveneerimine ja geenikiip, annavad geneetilise materjali kohta palju rohkem infot kui klassikaline kromosoomianalüüs. Näiteks kultuuris halvasti kasvavate rakkudega kroonilise lümfoidse leukeemia (KLL) korral on paljudes laborites kromosoomianalüüs juba asendatud geenikiibi analüüsiga. Kuid taaskord tuleb tõdeda, et kuuldused tsütogeneetika peatsest surmast on liialdatud. Praktikas on vanemad diagnostikavõimalused jätkuvalt kasutusel ... ja mitte ainult rahalistel põhjustel. Tuleb meeles pidada, et ka uuematel meetoditel on omad puudused. Näiteks ägeda müeloidse leukeemia (AML) korral ei olekski mõistlik asendada kromosoomianalüüsi oluliselt täpsema kiibianalüüsiga, sest nii jäävad leidmata selle haiguse korral sagedased tasakaalustatud translokatsioonid, mida ei ole kuidagi võimalik kiibil näha. Kromosoomianalüüs suudab leida tasakaalustatud translokatsioone, annab üldistatud ülevaate kogu geneetilisest materjalist ning näitab selgelt klonaalset arengut. Kuid ülevaatlikkuse vastukaaluks kaotame täpsuses: leidmata võivad jääda väikesed deletsioonid ja isegi teatud krüptilised translokatsioonid. FISH-analüüs on kromosoomianalüüsist parema lahutusvõimega ja suudab tuvastada ka translokatsioone, kuid paraku vastab ainult neile küsimustele, mida me küsida oskame. Rohkema info saamiseks mitme üksiku FISH-analüüsi tegemine on jällegi ebapraktiline ning läheb kokkuvõtteks isegi geenikiibist kallimaks. Kuldne kesktee on uuema ja vanema metoodika oskuslik kombineerimine.
Äärmiselt silmi avav oli hambuni automatiseeritud Müncheni leukeemialabori tutvustus ja ringkäik Radboudi ülikooli meditsiinigeneetika laborites, kus töötab rohkem pipeteerimisroboteid kui inimesi. Väikeste analüüsimahtudega Eestis ei ole praegu kulutõhus rajada täisautomaatset tsütogeneetika laborit, kuid mõningane nüüdisajastamine on hädavajalik. Konverentsil osalenutega suheldes torkas silma, et ka Euroopa väiksemad krooniliselt alarahastatud laborid peavad iseenesestmõistetavaks, et kromosoome pildistab üles masin ning kõrgharitud laborispetsialisti tööaega preparaatide läbikammimisele ei raisata.
Mitmes ettekandes rõhutati arstide ja labori vahelise suhtluse olulisust. Koolitus tõigi need harva silmast silma kohtuvad osapooled kokku ja suurendas teadmiste ühisosa. Kuna viibisime koolitusel koos hematoloogia residendi dr Epp Valteriga, siis avanes meil kohe hea võimalus alustada Eesti hematoloogide ja tsütogeneetikute dialoogi rohujuure tasandil. Avastasin üllatusega, et isegi uuemal ajal ülikooli lõpetanud hematoloogide geneetikaalane väljaõpe on üsna napp. Tsütogeneetikud tunnevad ennast jällegi meditsiinivaldkonnas ebakindlalt ega pruugi olla teadlikud uusimatest WHO soovitatud diagnostilistest testidest. Aga mida hematoloogid ei küsi, seda labor ei paku. Kui peame üksteist kõiketeadvaks, siis kardame esitada rumalaid küsimusi ning jäämegi surnud ringi. Kuna hematoloogid ja tsütogeneetikud suhtlevad peamiselt paberi kaudu, siis võiksime vastavalt saatekirja diagnoosi lahtrisse ja analüüsiraportisse kirjutada pigem rohkem kui vähem selgitavat infot. Püüame üksteise valdkondi paremini tundma õppida, kasvatame teadmiste ühisosa ja peame meeles, et segase olukorra lahendus võib olla vaid telefonikõne kaugusel!
Arutasime koolitusel kuuldut teiste tsütogeneetikutega ja tekkis hulk mõtteid, kuidas saaksime praegust praktikat parandada. Ei tohiks eeldada, et arstid teavad kõigi analüüside piiranguid, ning võiksime ise julgemalt soovitada näiteks täiendavaid FISH-analüüse. Ja vastupidi – kui laboris märgatakse, et tellitud kallis lisaanalüüs on kromosoomianalüüsi tulemuste valguses mõttetu, siis tuleks sellest arstile teada anda. Plaanis on hematoloogidega kokku leppida tüüptellimustes, et tsütogeneetik oskaks kontrollida, kas kõik patsiendi diagnoosi valguses olulised lisaanalüüsid ikka on töös või tellida kiirelt täiendavaid analüüse vastavalt kromosoomianalüüsi tulemusele. Püüame oma analüüsivastuseid selgemalt sõnastada ja lisada sinna kommentaare leitud muutuste kliinilise tähenduse kohta. Oleme teadlikud, et hematoloogid ei armasta pikki keerukaid karüotüübivalemeid. Keerulisemate leidude korral on analüüsi vastamise kiirus ja leiu kirjelduse täpsus pahatihti pöördvõrdelises seoses. Tsütogeneetikutena peame teinekord maha suruma uurimiskire ning meeles pidama, et väga keerulise karüotüübi korral on arstil rohkem kasu kiirelt saabuvast üldisemast infost, kui hilinemisega saabuvast vastusest, kus nähtud kromosoomianomaalia on piinliku täpsusega ära kirjeldatud. Anname oma parima ühisel sõidul selle igimuutuva valdkonna Ameerika mägedel!
Kadi Jairus