Insult on päevakajaline teema

Insuldi käsitlus on muutunud, ravimatu haigus on tänapäeval muutunud ravitavaks. Kui täiskasvanute insulti osatakse ägedas perioodis hästi diagnoosida, siis lapseea insuldi esinemisvõimalusele sageli isegi ei mõelda.

Insulti esineb ka lastel

Siiani püsib ka arstide seas arvamus, et insult on ainult vanemate inimeste haigus. Ehkki lapseeas esineb insulti ca 100 korda harvemini, on see laste surma põhjuste hulgas esimese 10 seas. Oluliselt kõrgem on insulti haigestumine vastsündinu-perioodis ning insult võib tekkida ka lootel.

Arvestades puuet, mis saadab last kogu edaspidise elu ja uusi ravivõimalusi, mis õigeaegse diagnostika ja ravi korral tagavad lapse tervistumise, on haiguse varajaste sümptomite äratundmine kriitilise tähtsusega. Peab rõhutama, et insulti on lastel sageli keerukas ära tunda, siin aitab arsti õige mõte ja tundlike radioloogiliste uurimismeetodite kiire kasutamine.

Insult lastel jaotatakse lapse vanuse ja etioloogiliste faktorite eripära arvestades kaheks vormiks:

1. Perinataalne insult tekib heterogeensetel põhjustel vanuses 28 GN-28 p, aluseks fokaalne aju verevoolu katkemine tingituna arteriaalsest või venoossest tromboosist, embooliast või veresoone lõhkemisest, haigestumus Eestis 63:100 000 ehk 1:1578 (Laugessaar k.a. 2007).

2. Lapseea insult tekib vanuses 29 p-18 a, haigestumus 2-5: 100 000. Hemorraagiliste (suremus 30-40%) ja isheemiliste insultide (suremus 12-15%) suhe on pooleks, lisaks 5%-l sinovenoossed tromboosid. Eestis on lapseea insulti haigestumise keskmine vanus 8 a.

Lapseea insuldil on kõrge kordusrisk ja halvad tagajärjed

Oluline on insuldi diagnostika, ravi ja preventsioon haiguse kõrge kordusriski tõttu (suurim 6 k -5 a), kus uus insult võib korduda 7-20%-l, ravimata juhtudel 50%-l, tserebraalsete arteriopaatiate korral võib kordusrisk tõusta isegi 66%-ni (Kirton & Veber 2006, Fullerton k.a. 2007). Kõige enam teevad arstidele muret ajuinsuldi halvad kaugtagajärjed: motoorikahäire (pareesidena) jääb püsima 68%-73%-l ja kognitiivsed häired 50%-l lastest, epilepsia võib lisanduda 30%-l juhtudel (Telfer et al. 2007). Elukestev toetusvajadus ja ravi teeb lapseea insuldist väga kalli haiguse.

Lapseea insuldi põhjused ja tundemärgid

Täiskasvanu ja lapseea insult on erinevad haigused, seda tänu erinevatele etioloogilistele faktoritele, mis haigust põhjustavad. Arvatakse, et tänapäeval on juba 70-90%-l juhtudel võimalik laseea insuldi põhjust kindlaks teha. Lapseea insultidel eristatakse 3 tüüpi põhjuseid:

1. arteriopaatilised (infektsioossed vaskuliidid: nt varicella-infektsiooni põdemine viimase aasta jooksul, mädane meningiit, arteriaalne dissektsioon pea- või kaelatraumast jne) 80%-l,

2. mittearteriopaatilised (kardiaalsed, krüptogeensed),

3. protrombootilised põhjused 30-50%-l.

Kliiniliselt võib insult avalduda äkki tekkiva neuroloogilise haigestumisena, mille sümptomiteks on krambid, hemiparees, kõnehäire, muutunud teadvusseisund, muu neuroloogiline koldeleid nägemis- või tundlikkushäirena, ataksia, tugev peavalu, oksendamine ja temperatuuritõus. Kui kliinilist leidu kinnitab piltdiagnostika (ajuarteri varustusalal esinev isheemiline kolle või hemorraagia) saamegi diagnoosi. Arstid peaksid äkki tekkiva neuroloogilise defitsiidi korral lastel kindlasti kahtlustama ajuinsulti ja kasutama kaasaegseid uurimisvahendeid, kus kõige kiirema vastuse annab difusiooni MRT, sobib ka perfusiooni KT ja edasi MRT, MRA/MRV (vastavaid uuringuid on võimalik teha nii Tartu kui Tallinna Lastehaiglate baasil). Sageli ei mõelda ajuinsuldi võimalusele, mistõttu diagnoos hilineb, seda näitavad ka insuldihaigete esialgsed diagnoosid: entsefaliit, meningiit, ajutuumor, ajutrauma, epileptlise hoo järgne Toddi parees jne.

Erinevalt täiskasvanutest võib insult lastel tekkida ka subakuutselt, sümptomid kujunevad välja järk-järgult pikema perioodi jooksul või kaovad ja tekivad teatud aja pärast uuesti, mis pikendab veelgi diagnoosini jõudmise aega.

Seni avaldatud andmetel saab ainult 25% isheemilise insuldiga lastest dignoosi esimese 3-6 t jooksul (Gabis et al. 2002), mis on trombi lõhustamiseks võimalik ajavahemik.

Insuldi ravivõimalused

Laste insuldi ravis on väga olulisel kohal neuroprotektiivne ravi ja hoolitsus, mis väljendub hüpoksia, hüpertermia, hüperglükeemia, raske hüpertensiooni ja krampide kiires ravis.

Kahjuks puuduvad insuldi ravi kohta pediaatrilised kliinilised ravimuuringud, mistõttu põhineb ravi suures osas täiskasvanute andmete poleerimisel, konsensus-kokkulepetel ja ekspertarvamustel, kus esmaseks terapeutiliseks sihiks on protrombootiliste häirete korrigeerimine (tulenevalt lapseea insuldi etioloogiast): kas antikoagulant-, antitrombootiline (Aspirin 5 mg/kg akuutses faasis) või uue võimalusena trombolüütiline ravi.

Arteriaalse isheemilise insuldi etioloogilise ravi rakendamine jääb esimese 3 tunni (5 t) vahemikku, Ameerika mitmes keskuses on koe plasminogeeni aktivaatori (tPA) kasutamine aju verevoolu taastamiseks lastel muutunud esmavalikuks. Esmatähtis on siiski ravi ohutus, ravi toimub protokolli järgi insuldi meeskonna juhtimisel.

Teatud spetsiifilistel juhtudel soovitatakse kirurgilist ravi: ägedas perioodis ajusisese rõhu tõusul dekompressiivset kirurgilist sekkumist (ajuturse oht kõige suurem esimese 72-96 t jooksul), endovaskulaarset kirurgiat (ajaline “aken” kuni 8 t täiskasvanutel). Antikoagulantravi ägedas perioodis toimub Hepariini või LMWH-ga, subakuutses perioodis Aspiriiniga (per os 3-5 mg/kg/die). Sekundaarseks preventsiooniks on lastel esmavalikuks Aspirin annuses 1-3 mg/kg/die või Plavix (v.a sirprakuline aneemia, dissektsioon, kardioembooliline põhjus). Väga oluline on taastusravi (kuni 6 t päevas) ja uue soovitatava meetodina transkraniaalne magnetstimulatsioon (TMS).

Tegutsemistaktika: aeg on aju

Kui lapsel tekib järsku neuroloogiline koldesümptomatoloogia, mõelda insuldi võimalusele, teha kiire radioloogiline uuring ja konsulteerida lasteneuroloogiga. Isheemilise insuldi kinnitusel MRT-s informeerida insuldi meeskonda, alustada neuroprotektiivse ravi ja vastunäidustuste puudumisel trombolüüsiga.

Eesti võimalused

Eestis oli tänu ETF grandile (2003-2006) võimalus luua lapseea aju vaskulaarsete haiguste uuringu töögrupp vanemteadur A. Kolgi juhtimisel koos prof. emer. T. Talviku, doktorant R. Laugessaare ja magistrant M. Ennokiga, mis pani aluse nii perinataalse kui lapseea insuldi süsteemsetele uuringutele Eestis. Käesolevaks ajaks oleme kujunenud arvestatavaks uuringukeskuseks Ida-Euroopas, oleme International Pediatric Stroke Study liikmed ja meie epidemioloogiliste uuringute andmed ühtivad teiste teadlaste andmetega. Järgmise etapi ülesandeks on perinataalse ja lapseea insuldi teaduspõhiste ravijuhiste koostamine ja hüperakuutse ravi-trombolüüsi sisseviimine arteriaalse isheemilise insuldi ravis lastel.

Dr Anneli Kolk
TÜK lastekliinik,
L. Puusepa nimelise Neuroloogide ja Neurokirurgide Seltsi insuldi töörühm