Pahaloomuline pleuramesotelioom

  • Mesoteelist (pleura, peritoneum) lähtunud pahaloomuline mesenhümaalne kasvaja

  • Tööstusmaades suhteliselt harv haigus (USA’s 2000-3000 uut juhtu aastas; Soomes 1,5-2/105 aastas )

  • 1970→1995 esinemissagedus tõusnud 3×

  • Kuni 80% juhtudest anamneesis asbestiekspositsioon

  • Asbestikiude leitakse mesotelioomihaigete kopsudest statistiliselt sagedamini kui populatsioonis keskmiselt

  • Oluline kofaktor on inimahvide viirus 40 (SV40), millele omaseid järjestusi leidub mesotelioomirakkudes (võimalik SV40 koostoime asbestiga)

Asbestiekspositsioon

Looduslikult esinevad kiudjaid kristalle moodustavad magneesiumsilikaadi vormid

6 vormi:

  • 1 serpentiinne vorm (krüsotiil)

5 kiudjat vormi:

  • Amosiit

  • Krotsidoliit

  • Antofülliit

  • Tremoliit

  • Aktinoliit

Ekspositsioon tuleneb otsesest või kaudsest kokkupuutest asbesti sisaldavate materjalidega

  • Tööstuses, ehituses, kaevandustes, kivimite töötlemisel, termoisolatsioonitöödel

  • Viimastel aastatel eriti olulisena >20 aastat tagasi ehitatud hoonete/konstruktsioonide lammutamisel

 

Asbestiekspositsioonist tulenevad haigused

  • 3 suurt rühma haigusi

  • Asbestoos (pneumokonioosi vorm)

  • Asbestist põhjustatud pleura haigused (sealh. pleuranaastud ja pahaloomuline mesotelioom)

  • Kopsuvähk

  • Asbestoosi aspektist oluline ekspositsioon: ca 20 aastat või 10 aastat intensiivset ekspositsiooni

  • Mesotelioomi tekkeks puudub nn. “läviväärtus”: vähimgi ekspositsioon tõstab riski, ka keskkonnast (mitte tööga seotud) ekspositsioon!

  • Arenenud riikides loetakse pleuramesotelioomi kutsehaiguseks, kui kasvõi mingisugune ekspositsioon on varasemas elus dokumenteeritav (üldjuhul on olemas)

 

Asbestiekspositsiooniga seotud elukutsed

Kindel ekspositsioon

  • Asbestisaaduste tootmine ja töötlemine, torude termoisolatsiooni paigaldamine/lammutamine; vanade hoonete lammutamine

Tõenäoline ekspositsioon

  • Ehitustööd (eterniit e. asbesttsement), laevaehitus, torulukksepatööd, küttesüsteemide montaaž, lehtmetallide töötlemine, keevitamine

Võimalik ekspositsioon

  • Transport, raudteetööd, laevajõuseadmete ekspluatatsioon, kaevanduste ja kivimurdude töö, õlide rafineerimine, muu keemia-, paberi- ja metallitööstus, autoremont, üldhooldustööd

Ekspositsioon ebatõenäoline

  • Kontoritöö, põllumajandus- ja metsatööd, tervishoid ja haridus, telekommunikatsioon, tekstiilitööstus

Maliigne mesotelioom

  • Põhiliselt vanema ea haigus – vanuse mediaan haigestumisel on 60 a.

  • Pikk latentsiperiood asbestiekspositsiooni ja haiguse kliinilise manifesteerumise vahel (20-50 a.)

  • Mehed haigestuvad palju sagedamini (4-5:1)

3 põhilist vormi rakutüübi alusel:

  • Epiteliaalne (tubulopapillaarne) - kõrgem elulemus

  • Sarkomatoidne (fibrosarkomatoosne) - kõige harvaesinevam, kuid ka halvima prognoosiga

  • Segavorm

Maliigse mesotelioomi haigustunnused

90%-l patsientidest esineb:

  • Rindkerevalu, mis ei ole seotud füüsilise pingutusega

  • Hingeldus

  • Need sümptomid vahelduvad intensiivsuselt, kuid ära ei kao, aja jooksul süvenevad sedamööda, mida enam kasvaja haarab ümber kopsu ja invaseerib rindkereseina

  • Lisaks võivad esineda köha, kaalulangus ja palavik

Maliigse mesotelioomi kliinilis-objektiivne leid

  • Haaratud poolel hingamiskahina nõrgenemine

  • Perkutoorse kõla lühenemine kuni tumestuseni pleuraefusiooni või paksenenud pleura alade projektsioonil

Maliigse mesotelioomi puhune laboratoorne leid

  • Iseloomulik leid vereanalüüsides puudub, kuid trombotsütopeenia ja aneemia esinevad sageli

  • Ägedale põletikule sobiva leiu puudumine aitab eristada pleuropneumooniast või pleuraempüeemist

Pleuramesotelioomi radioloogiline diagnostika

  • Ühepoolselt pleuravedelik, sageli näha pleurapaksend; vahel keskseinandi nihe hemitooraksi mahu vähenemisest haigestunud poolel

  • Vahel pleuranaastud või –sõlmed, enam basaalsetes osades

  • Rindkere ja ülakõhu CT (lokalisatsioon, levimus)

Kasvaja võib:

  • haarata parietaalset ja vistseraalset pleurat

  • ümbritseda kopsu

  • ungida keskseinandisse ja teise rindkerepoolde

  • kasvada iatrogeenseid kanaleid pidi (punktsioonikohad, torakotoomiahaavad) rindkere seina ja naha aluskoesse

  • sisaldada lubikoldeid

  • Tuumamagnetresonantstomograafia (MRI) näitab paremini kasvaja levikut luudesse, rindkereseina, interloobiumitesse ja diafragmasse

  • Positronemissioonitomograafia (PET) fluorodeoksüglükoosiga näitab märkaine kogunemist – intensiivsem kogunemine näitab tõsisemat prognoosi (Benard et al., 1999)

 

 

Joonis 1 76-aastane naispatsient vasakpoolse pleuramesotelioomiga. Algselt pleuropneumooniana trakteeritud haigusjuht. Näha pleurapaksend ja efusioon vasakul, puudub aga pneumooniale sobiv kopsuinfiltraat. Rindkerevalu ja hingeldus domineeris muude sümptomite (palavik, köha) üle.

 

Joonis 2 Sama 76-aastane naispatsient vasakpoolse pleuramesotelioomiga. CT ülesvõttel näha vasakul basaalsel kopsu ümbritsev, ebatasase kontuuriga, paksenenud pleuraalsest koest kasvaja

 

Pleuramesotelioomi tsütoloogiline ja histoloogiline diagnostika

Pleuravedeliku uurimine

§         Vedelikuks seroosne eksudaat, sageli ka selgesti hemorraagiline

§          Pleuravedelikust tsütoloogiliselt lõplik diagnoos diferentsimisraskuste tõttu maliigsete ja reaktiivsete mesoteelirakkude vaid 35-50%

Pleurabiopsia – võib mitte tabada haiguskollet

Diagnostiline operatsioon:

§         Torakotoomia – kindlaim viis diagnostikaks

§         Videotorakoskoopia (VATS) - kui tehniliselt on juurdepääs võimalik

§         Maliigsuse tunnustega rakkude leiu korral oluline eristada adenokartsinoomist!

 

Pleuramesotelioomi morfoloogiline diferentsiaaldiagnostika

§         Immunohistokeemia ja histokeemia – erinevalt adenokartsinoomi rakkudest:

§         Värvuvad mesotelioomi rakud kalretiinile, vimentiinile ja difuusselt keratiini valkudele

§         On aga negatiivsed kartsinoembrüonaalse antigeeni (CEA), Leu-M1 ja mutsikarmiini suhtes

§         Asbestikiudude esinemine kopsudes ja pleurabiopsia materjalis

 

Kopsude funktsionaalne diagnostika pleuramesoteliooni korral

§         Spirograafiliselt restriktiivsed muutused

§         EKG – ebaspetsiifiline: siinustahhükardia;

§         muud (kodade virvendus ja laperdus, supraventrikulaarne ja ventrikulaarne ekstrasüstoolia, ülejuhtehäired jne.) esinevad harvem

 

Pleuramesotelioomi patomorfoloogia

3 vormi

§         Epiteliaalne (tubulopapillaarne) (suhteliselt parem elulemus)

§         Fibrosarkomatoosne (kõige harvem esinev, kuid ka kõige halvema prognoosiga)

§         Segavorm

 

Pleuramesotelioomi diferentsiaaldiagnoos

§         Kliiniliselt – pleuropneumoonia: mesotelioomi korral domineerib rindkerevalu ja hingeldus muude sümptomite (palavik, köha) üle; radioloogiliselt pleurapaksend ja efusioon, puudub pneumooniale sobiv kopsuinfiltraat

§         Raskeim - maliigsed pleuraefusioonid: adenokartsinoomid – nii kopsust kui metastaatilised

§         Beniigsed põletikulised protsessid ja jääknähud pleural (paksenemine), pleuranaastud – ilma invasiooni ja atüpismi tunnusteta

§         Beniigne pleuramesotelioom (solitaarsed fibroossed tuumorid peamiselt vistseraalsel pleural) – sarnane kliiniline sümptomatoloogia, kuid puudub seos asbestiga, on piltdiagnostiliselt hästi piirdunud, lokaalne ja tihti paikneb jalal (ravi on resektsioon)

§         Sarkomatoidse mesotelioomi eristamine fibrosarkoomist, maliigsest fibroossest histiotsütoomist, hemangioperitsütoomist ja schwannoomist

§         Kartsinosarkoomid ja sünoviaalsed sarkoomid – enam kopsusiseste protsessidena

Pleuramesotelioomi ravi

§         Problemaatiline – infiltreeriv ning ümber- ja läbitungiv kasv naaberelunditesse, rindkere seina, keskseinandisse ja kõhuõõnde

§         Resistentne kiirituse ja tsütostaatilisele ravi suhtes

§         Radikaalne kirurgiline ravi enamikul juhtudest võimatu haiguse ulatuse tõttu diagnoosimise hetkeks ja patsiendi kliiniliste parameetrite mittevastavuse tõttu

 

Pleuramesotelioomi radikaalne kirurgiline ravi

On võimalik, kui:

§         Ühepoolne protsess

§         Ilma keskseinandi haaratuseta

§         Adekvaatse kardiorespiratoorse funktsionaalse reservi olemasolu

§         Ennustatav postoperatiivne FEV1 >1 L

§         Südame väljutusfraktsioon >45%)

§         Funktsionaalne staatus Karnofsky j. >70%

§         Perioperatiivne letaalsus on 5-10%

Pleuramesotelioomi palliatiivne ja sümptomaatiline kirurgiline ravi

§         Palliatiivsed operatsioonid

§         Dekortikatsioonid (pleurektoomia) - letaalsus 1,5-5%

Sümptomaatilised operatsioonid

§         Pleurodees efusiooni radikaalseks elimineerimiseks (VATS, efektiivsus 80-100%)

 

Pleuramesotelioomi kiiritusravi

§         Ei paranda elulemust

§         Ei rakendata iseseisva ravimeetodina

§         Tüsistuste (kiirituspneumoniit, ösofagiit) oht suur, kasu-kahju vahekord ebasoodne (sageli oleks vaja kogu hemitooraksi kiiritamine)

§         Kasutatakse mõnikord kontrollimaks lokaalset valu ja kasvaja levikut manipulatsioonikohtades (lõiked, punktsioonid)

 

Pleuramesotelioomi kemoteraapia

Kasutusel ülekaalukal patsientide enamusel, kellel kirurgiline ravi ei ole võimalik

§         Reaalset efekti omavad:

§         antratsükliinid

§         Pt-ühendid

§         alküleerivad ained

§         antifolaadid

§         Sagedamini kasutatav skeem: tsisplatin + gemtsitabiin

§         Tsisplatin + pemetrexed (antifolaat) (Vogelzang et al., 2002) on esialgsetel andmetel parandanud elulemust 10-lt 13 kuuni

§          Metotreksaat suures annuses + interferoon-g

§         Reageerimine ravile ca 30%, elulemus ikka <1 aasta="" span="">

§         Teised immunomodulaatorid

 

Pleuramesotelioomi nn. “multimodaalne ravi”:

§         Kirurgiline ravi, kui võimalik

+ 4-6 nädalat hiljem kiiritus ja kemoteraapia (standardit ei ole)

§         Ravi ei paranda üldiselt pikaajalist prognoosi

§         Palliatiivse ravina pleurektoomia, mis vähendab pleuravedeliku moodustumist

Ravimiuuringud:

§         Multimodaalne ravi

§         Muud ravimid ja ravivõtted (intrapleuraalne kemoteraapia, brahhüteraapia, intrapleuraalne fotodünaamiline teraapia, geeniteraapia, tsütokiinide manustamine, uued tsütostaatikumid, antiangiogeensed ained, EGF retseptorile suunatud ravi jne.)

Pleuramesotelioomi prognoos

§         Avastatakse reeglina inoperaabelses staadiumis

§         Suurem osa sureb enne 1 aasta jooksul diagnoosimisest (keskmine elulemus 6-8 kuud

§         Agressiivse raviga variaablid tulemused, siiski juba >1 aasta

§         Üksikud elavad >5 a.

§         Surma põhjuseks reeglina lokaalne haaratus: pulmonaalne ja/või kardiaalne puudulikkus, mõnikord ka otsene müokardi invasioon; metastaasid on harva surma põhjuseks

Pleuramesotelioomi TNM klassifikatsioon Rush VW & IMIG, Chest 1995; 108: 1122-28)

T-Tuumor:

 

 

Pleuramesotelioomi TNM klassifikatsioon Rush VW & IMIG, Chest 1995; 108: 1122-28)

N - Lümfisõlmed:

 

 

Pleuramesotelioomi TNM klassifikatsioon Rush VW & IMIG, Chest 1995; 108: 1122-28)

M – Metastaasid:

 

 

Pleuramesotelioomi staadiumid Rush VW & IMIG, Chest 1995; 108: 1122-28)

 

 

Pleuramesotelioomi staadiumid the American Joint Committee for Cancer System (AJCC) järgi

1. Staadium:

§         Kasvaja piirdub pleuraga: samapoolne seinmine pleura, vistseraalne pleura, perikard ja diafragmaalne pleura

2. Staadium:

§         Sama, mis 1. staadium, kuid esineb levik intratorakaalsetesse lümfisõlmedesse (N1 või N2)

3. Staadium:

§         Lokaalne levik kuhugi järgnevast: rindkere sein või keskseinand, süda või diafragma, peritoneum; koos ekstratorakaalsete või vastaspoole lümfisõlmede (N3) haaratusega või ilma selleta

4. Staadium:

§         Kaugmetastaasidega haigus

Registreerimine

 

tööpäeviti

7.30–18.00

731 9100

või

tööpäeviti
08.00–16.00

731 8911

Kliinikumi üldinfo

   
731 8111
E-P 08.00–19.00