lk6 Mark BraschinskyNärvikliiniku vanemarst-õppejõud dr Mark Braschinsky tutvustab migreeni kaasaegset käsitlust ning peavalukliiniku töö põhimõtteid.


Mis eristab migreeni teistest peavalu tüüpidest?
Migreen on kõige sagedasem neuroloogiline haigus. Ühtlasi on tegemist kõige kulukama haigusega, mida on näidanud mitme sotsiaalmajanduslikke mõjusid hindavate uuringutega – Euroopas on selleks olnud hiljutine Eurolight projekt. Näiteks on arvutatud välja, et migreeni kulu ühiskonnale on suurem, kui selliste tuntud neuroloogiliste haiguste nagu hulgiskleroos, epilepsia ja Parkinsoni tõbi kokku.
Migreeni diagnostika põhineb anamneesi ja kliinilise pildi hindamisel ning tüüpilistel juhtudel ei vaja täiendavaid uuringuid. Tüüpilised aurata migreeni hood kestavad 4 kuni 72 tundi. Valu on kõige sagedamini ühepoolne, pulseeriv, mõõdukalt tugev kuni väga tugev ning sellega kaasuvad valgus-, müra-, lõhnade talumatus, iiveldus, oksendamine. Samuti ei talu inimene hoo ajal ka tavalisemat igapäevast liigutamist ja eelistab olla liikumatu – eelistatult pikali. Lisaks aurata migreenile on haigusel mitmeid alavorme, millest kõige tuntum on auraga migreen. Sel juhul eelneb valule või esineb valufaasi alguses nn „aura“, mille all mõeldakse neuroloogiliste sümptomite (kõige sagedamini nägemishäirete) järk-järgulist (minutite jooksul) arenemist, millest vähemalt üks sümptom on lateraliseeruv ehk ühepoolne. Tüüpiline aura taandub ise kuni tunni aja jooksul.


Lisaks ülalkirjeldatud fentüüpilistele erinevustele on teada, et migreenil võib olla ka tüsistusi, mis pole omased muudele esmastele peavaludele. Näitena võib tuua migrenoosset ajuinfarkti. Peab mainima, et ajuinfarkti suurenenud riskiga seostub kindlalt vaid auraga migreen. Samuti on tegemist olulisel määral inimeste elukvaliteeti alandava haigusega, millega kaasneb ka sotsiaalne stigmatiseerimine.


Millal on migreeni korral vaja pöörduda arsti poole?
Lühidalt sellele küsimusele vastates on põhjus arstile pöördumiseks lihtne – kui migreen hakkab negatiivselt mõjutama inimese elukvaliteeti.


Kuna ka kõige kergema migreenivormiga on sage asjaolu, et käsimüügi ravimid migreeniatakke piisavalt ei leevenda ning tuleb kasutada migreenispetsiifilisi valuvaigisteid, mis on aga Eesti Vabariigis retseptiravimid, siis õige ravimi kasutamine eeldab korrektselt püstitatud diagnoosi. Juba sel põhjusel on vajalik arstlik konsultatsioon.


Harvade migreeni atakkide korral piirdubki ravi sageli ainult hooravimite kasutamisega. Kui aga migreenihoogude sagedus kasvab (rahvusvaheliste ravijuhiste kohaselt vähemalt nelja päevani kuus), siis tuleb tõsiselt kaaluda medikamentoosset profülaktilist ravi. Kindlasti on see farmakoloogilise ravi põhiosa juhtudel, mil migreen on muutunud krooniliseks – s.t inimesel esineb vähemalt 15 peavaluga päeva kuus, millest vähemalt 8 on migrenoossed ning see seisund püsib vähemalt 3 järjestikuse kuu jooksul.
Nii väga sagedase episoodilise kui ka kroonilise migreeniga toimetulekuks vajab inimene enamasti süstemaatilist käsitlust, mis tähendab koostööd peavalu „meeskonnaga“, kuhu kuuluvad lisaks peavaludele spetsialiseeruvale neuroloogile ka peavaluõde, neuropsühholoog ja füsioterapeut. Sellist valmisolekut saavad pakkuda peavaludele spetsialiseeruvad keskused. Tartu Ülikooli Kliinikumis töötab peavalukliinik, kus kõik need spetsialistid on olemas ning see keskus täidab Euroopa Peavalu Föderatsiooni poolt väljatöötatud soovitusliku peavalualase tervishoiuteenuse kõige kõrgema etapi kriteeriume.


Milline on migreeni kaasaegne käsitlus?


Vaatamata sellele, et Eestis praeguse seisuga puuduvad rahvuslikud migreeni ravi- ja käsitlusjuhised, toetuvad peavalude ravil spetsialiseeruvad arstid Euroopa ja ka muude rahvusvahelistele juhenditele. Migreeni hooraviks alustab enamasti inimene juba ise retseptivabade valuvaigistitega, mis aga annavad piisavat toimet vähem kui 20% juhtudest. „Kuldseks standardiks“ migreeni hooravis on triptaanid – migreenispetsiifilised analgeetikumid. Profülaktiliseks raviks on esimese valiku ravimiteks mittekardioselektiivsed beetablokaatorid, teatud tritsüklilised antidepressandid või kindlad antikonvulsandid.


Suukaudse ravi ebaõnnestumisel, mida paraku juhtub suhteliselt sageli, on kõige kaasaegsemaks raviks spetsiaalselt migreeni raviks väljatöötatud CGRP (calcitonin gene-related peptide) enda või vastavate retseptorite vastased monoklonaalsed antikehad. Kroonilise migreeni raviks on samadel näidustustel näidustatud botulinoteraapia. Olulisi arenguid on täheldatud ka neuromoduleeriva ravi valdkonnas. Paraku kõikide viimaste ravivõimaluste kasutamist piirab oluliselt kõrge ravi maksumus ning nad ei kuulu hetkel riikliku ravikindlustuse kompensatsiooni soodustusnimekirjadesse. Vaatamata sellele on kliinikumi Peavalukliinikus ravil mitmeid haigeid, kes on kas läbinud või saavad pikemat aega just sellist ravi.


Mis on võrreldes varasema käsitlusega muutunud?
Rahvusvahelisi ravijuhiseid uuendatakse pidevalt lähtudes uutest teaduslikkest andmetest. Nii ongi viimastel aastatel kasutusse jõudnud just süstitavad ravimeetodid (botulinoteraapia alates aastast 2011 ja CGRP vastased monoklonaalsed antikehad aastast 2018). Ainus piisava tõenduspõhisusega neuromodulatsioonimeetod migreeni profülaktilises ravis, mida teatud limitatsioonidega mainitakse ka ravisoovitustes, on nahakaudne elekterstimulaator Cefaly.


Millistest põhimõtetest lähtutakse kliinikumis migreeni ravis?
Kliinikumi peavalukliinik juhindub oma töös kõige värskematest migreeni ravi- ja käsitlusjuhistest ning rahvusvahelistest soovitustest. Põhiliseks edufaktoriks on meeskonnatöö, mille keskmes on migreeni all kannatav patsient. Farmakoloogilise ravi kõrval kaasatakse kõiki migreenihaigeid kompleksesse ravisse – seda vastavalt näidustustele, aga ka arvestades individuaalseid iseärasusi. Neuropsühholoog viib läbi kognitiiv-käitumuslikku teraapiat, seda kas individualiseeritud kujul või grupiteraapiana. Peavaludele spetsialiseeruv füsioterapeut aitab inimesel optimeerida igapäevast füüsilist aktiivsust ja koostab haigele individualiseeritud füsioteraapia programmi. Väga olulisel kohal on haigete nõustamine igapäevase elu erinevate aspektide osas – une-ärkveloleku režiimi optimeerimine, toitumise ja vedeliku tarbimisega seotud detailide analüüs, tööga seotud küsimused jms. Selliseks spetsialistiks on peavaluõde, kes ühtlasi omab piisavalt kompetentsi, teadmisi ja kogemusi, et teha ka teatud ulatuses vajalikke korrektuure arsti alustatud farmakoloogilise ravi skeemides. Väga oluline põhimõte, mida kliinikumi peavalukliinikus järgitakse, on mitte alla andmine migreenile: ühestki koostööd tegevast haigest ei loobuta, ükskõik, kui pikalt tuleb töötada olulise elukvaliteedi parandamise eesmärgil!


Dr Mark Braschinsky, MD, PhD
Närvikliiniku vanemarst-õppejõud neuroloogia erialal