Viljatusravi

Viljatusravi vastusvõtule saate registreeruda tel 7319 100 või epatsient.kliinikum.ee kaudu.
Saatekirja ei nõuta.

Võimalusel soovitame tulla esmasele vastuvõtule koos partneriga.

Soovi korral saate eelnevat infot telefonilt 7319 901 või kirjutades viljatusravi@kliinikum.ee

Naise viljatuse kirurgiline ravi on oluline osa viljatusravi võimalustest, eriti kui viljatuse põhjuseks on seesmiste suguelundite (emakas, munajuhad, munasarjad) anatoomilised probleemid.
Ravi eesmärk on taastada normaalne anatoomia ja suurendada loomulikul või kunstliku viljastamise teel rasestumise tõenäosust.

Ülevaade peamistest kirurgilistest sekkumistest:

• Laparoskoopia on minimaalselt invasiivne kõhuõõneoperatsioon, mida kasutatakse:
  – Liidete eemaldamiseks vaagnapiirkonnas
  – Munajuhade läbitavuse taastamiseks või kui see pole võimalik, kahjustunud munajuha(de) eemaldamiseks
  – Endometrioosi kollete eemaldamiseks
  – Munasarjade „drillimiseks“ ovulatsioonide esile kutsumise eesmärgil polütsüstiliste munasarjade sündroomiga (PCOS) patsiendil
• Hüsteroskoopia on meetod emakasiseste muutuste korrigeerimiseks:
  – Emakasiseste liidete eemaldamiseks
  – Emakaõõnt moonutavate müoomisõlmede eemaldamiseks
  – Emaka vaheseina kõrvaldamiseks
  – Emaka limaskesta polüüpide eemaldamiseks

Kirurgilist sekkumist kasutatakse, kui:
– Mittekirurgilised ravivõtted on osutunud edutuks
– Patsiendil esineb kõrvalekaldeid, mida kindlalt seostatakse viljatusega (müoom, liited, emaka vahesein)
– Patsient ei soovi läbi teha kunstlikku viljastamist (IVF)
– Operatsioon võib suurendada kunstliku viljastamise õnnestumise tõenäosust

 

Kunstlik viljastamine on toiming, mille käigus viiakse rasestamise eesmärgil naise kehasse mehe seemnerakud või kehaväliselt loodud embrüo (viljastatud munarakust arenenud alge).
Seemnerakud võivad pärineda naise partnerilt, anonüümselt doonorilt või mittepartnerist annetajalt.
Kui naiselt endalt ei ole võimalik saada munarakke, millest areneksid elujõulised embrüod, võidakse viljastamiseks kasutada anonüümse munarakudoonori või naisele teada oleva doonori munarakke.

Kunstliku viljastamise meetodid on:

• kunstlik seemenduse intrauteriinne inseminatsioon (IUI) ja
• munaraku kehaväline viljastamine (In Vitro Fertilization-IVF) koos embrüo siirdamisega (Embryo Transfer – ET)

Intrauteriinne inseminatsioon (IUI) ehk kunstlik seemendus.

IUI on näidustatud, kui lastetuse põhjuseks on mehe sperma kerge astme patoloogia või kui lastetuse põhjus on ebaselge. Samuti, kui naine soovib rasestuda doonori seemnerakkudega, kuuludes kõrge viljakusega vanuserühma (kuni 35 aastat) ja tal ei esine teadaolevalt rasestumist takistavaid tegureid, on kunstliku viljastamise esmaseks meetodiks IUI.

IUI tehakse järgnevalt:

• IUI tehakse nii loomuliku menstruaaltsükli ajal kui ka stimuleeritud ovulatsiooniga kombineerides. Viimasel juhul on rasestumise tõenäosus mõnevõrra suurem.
• Oodatava ovulatsiooni paiku annab mees spermaproovi. Eelnevalt peab 2-3 päeva vältel suguühtest hoiduma.
• Sperma töötluse käigus eraldatakse parima kvaliteediga seemnerakud muudest seemnevedeliku komponentidest.
• Saadud kõrge viljastusvõimega spermapreparaat süstitakse peene kateetri abil emakaõõnde.

Munaraku kehaväline viljastamine ja embrüo siirdamine (In Vitro Fertilisatsioon – IVF) on kasutusel igat liiki viljatuse ravis (munajuhafaktorist või ovulatsioonihäirest tingitud, mehepoolne, endometrioosiga seotud või seletamatu viljatus).

IVF tehakse järgnevalt:

• IVF-le eelneb reeglina munasarjade hormoonstimulatsioon, eesmärgiga hankida ca 10 munarakku.
  Üksikutel juhtudel, näiteks kui munasarjade stimulatsioon ei ole munarakkude vähese reservi tõttu otstarbekas, tehakse IVF loomulikus tsüklis.
• Oodatava ovulatsiooni paiku kogutakse naiselt munarakud. Selleks punkteeritakse munasarja tupe kaudu.
  Samal päeval annab mees spermaproovi.
  Eelnevalt peab 2-3 päeva vältel suguühtest hoiduma.
• Munarakk viiakse katseklaasis kokkupuutesse seemnevedelikuga, et toimuks munaraku kehaväline viljastumine. Raske spermapatoloogia korral võib vajalikuks osutuda seemneraku otsene munarakku süstimine (ICSI).
• Viljastatud munarakust arenenud embrüo siiratakse mõni päev hiljem emakasse.
• Kui IVF tulemusena saadakse rohkem embrüoid kui siirdamiseks vajalik, saab ülejäänud embrüod pärast külmutamist säilitada hilisemateks siirdamisteks.

1-2% naistest võib kehavälise viljastamise ettevalmistamise käigus tekkida munasarjade hüperstimulatsiooni sündroomi raske vorm, mida iseloomustab üldine kudede turse.
See tüsistus võib vajada haiglaravi. Kuna sündroomi tekke tingib rasedushormooni sattumine naise kehasse, külmutatakse ohu ilmnemisel kõik kvaliteetsed embrüod ning siirdamine lükatakse edasi.

Munarakkude kogumise käigus võib munasarju ümbritsevatest väikestest veresoontest tekkida mõningane veritsus, mis reeglina peatub iseenesest.Suurte veresoonte vigastusi ja vaagnaelundite vigastusi esineb väga harva, sest protseduur toimub pideva ultrahelikontrolli all.

Kui munarakke kogutakse narkoosis, on võimalikud narkoositüsistused, mis on eeskätt seotud organismi ülitundlikkusega ravimitele, mille tulemusena võib tekkida allergiline šokk. Selle tüsistuse esinemissagedus on 0,5:10 000.

Ehkki nii IUI kui ka embrüo siirdamise käigus järgitakse aseptika nõudeid, on nende protseduuride käigus võimalik infektsiooni sattumine emakakaelast emakasse.

Kunstlikult on lubatud viljastada üksnes täisealist nooremat kui 51-aastast teovõimelist naist tema enda soovil.
Keegi ei tohi sundida ega mõjutada naist laskma end kunstlikult viljastada.

Kui naise partnerilt ei ole võimalik saada kvaliteetseid seemnerakke, samuti juhul, kui naisel puudub meessoost partner, on tal õigus kasutada anonüümse doonori või talle teada oleva mehe seemnerakke (viimasel juhul on tegemist mittepartnerannetusega).
Anonüümse või mittepartnerist doonori seemnerakkude kasutamisest sündinud last ei loeta doonorist põlvnevaks.

Analoogiline põhimõte kehtib doonori munarakkude kasutamisel: olukorras, kus naise enda munarakkude kasutamine ei ole võimalik, võib naisele siirata anonüümse või naisele teada oleva doonori munarakust loodud embrüo.
Ka selles olukorras ei loeta last doonorist põlvnevaks.

Munarakkude külmutamine

Munarakkude külmutamise eesmärk on hoida ära nende hävimist või kahjustumist teatud haiguste või nende ravi kõrvaltoimete tõttu. Näiteks on sugurakke kahjustav gonadotoksiline toime teada vähkkasvaja keemia- või kiiritusravil, aga ka teatud mittekasvajalised haigused võivad munarakkude reservile laastavalt mõjuda.
Kirjeldatud juhtudel on tegemist munarakkude külmutamisega meditsiinilisel näidustusel.

Tuntakse ka sotsiaalsel näidustusel külmutamist, mille korral naine soovib rakke säilitada kaalutlusel rasestumist edasi lükata aega, mil viljakus võib olla juba vähenenud ja loomulikul teel rasestumise tõenäosus on väike.

Munarakkude külmutamisele eelneb 2 nädala pikkune ettevalmistusperiood, mille kestel tuleb hormoonsüstidega munasarju stimuleerida, et tagada mitme munaraku samaaegne küpsemine. Keskeltläbi kulub ühe lapse sünniks 18-20 külmutamise läbi teinud munarakku. Ühel korjel hangitavate rakkude arv sõltub naise vanusest ja tema individuaalsest rakureservist. 20 ja enama raku saamine ühe stimulatsioonitsükliga on erandlik, seega võib soovitud rakkude arvu saamiseks tarvis minna mitut protseduuri. Öeldust lähtuvalt ei garanteeri munarakkude külmutamine hilisemat lapsesaamist.

• Munarakkude säilitamise aega ei piirata, säilitamise käigus nende kvaliteet ei muutu.
• Kunstliku viljastamise seaduse kohaselt on lubatud naist viljastada kuni tema 51-aastaseks saamiseni.
• Rakud võivad saada kahju külmutamise ja sulatamise ajal; keskeltläbi 5 rakku 6st on pärast sulatamist ikkagi viljastamiseks sobivad.
• Viiest-kuuest viljastunud munarakust saadakse reeglina üks siirdamiseks kõlblik embrüo, mille siirdamine annab ca 30% sünnituse tõenäosuse.

Protseduuri maksumus

• Meditsiinilise näidustuse esinemisel on kuni 35-aastasel Tervisekassa ravikindlustusega naisel õigus munarakkude tasuta külmutamiseks, samuti ei tule maksta ravimite ega rakkude säilitamiskulude eest 7 aasta vältel.
• Vanuses 36 ja enam tuleb protseduuri eest tasuda ca 1300 eurot, mis katab ka 7 aastat rakkude säilitamise kulu. Lisaks sellele tuleb arvestada ca 400 euro kulutamisega ravimitele.
• Omal soovil sotsiaalsel näidustusel munarakke külmutades tuleb arvestada ligikaudu 1300 eurose tasuga, mis katab ka rakkude säilitamise 7 aasta vältel.
  Kuna selles olukorras ei saa ravimitele väljastada soodusretsepti, kujuneb ravimite kuluks keskeltläbi 600 eurot.

---

Seemnerakkude külmutamine

Seemnerakkude külmutamise ajalugu ja kogemus on oluliselt pikem kui munarakkude külmutamisel. Seemnerakke on võimalik külmutada väiksema ajakuluga – nädala jooksul saab rakke koguda kolmel korral ja heade spermanäitajate puhul varuda kuni 12 doosi rakke.

Meditsiinilise näidustuse esinemisel on meessoost kuni 40-aastasel patsiendil õigus saada seemnerakkude külmutamise ja 7-aastase säilitamise teenust tasuta. Vanuses 41 ja enam läheb üks külmutusprotseduur maksma ca 550 eurot (s.h rakkude säilitamine 7  a vältel).

---

Embrüote külmutamine

Kehavälise viljastamise korral siiratakse emakasse reeglina 1, väga harva 2 embrüot. Ülejäänud kvaliteetsed embrüod külmutatakse naise ja mehe nõusolekul hilisemate võimalike siirdamiste tarvis ning säilitatakse kuni 7 aasta vältel. Kui pärast 7 aasta möödumist ei ole embrüo naisele üle kantud, kasutatakse seda teaduslikuks uurimistööks või hävitatakse.

1.Millal pöörduda vastuvõtule?

Kui ühe aasta jooksul ei ole õnnestuda rasestuda siis on soovituslik pöörduda arsti vastuvõtule või kui naine või mees on läbinud varasemalt sterilisatsiooni.

2. Millal peaks kasutama doonormunarakku?

Vt. peatükk „Doonori sugurakkude kasutamine“ ↑

3. Mis on õnnestumise protsent?

Rasestumise tõenäosus, raseduse katkemine või katkestamine ja raseduse terviseriskid:

Rasestumise tõenäosus ühe IUI protseduuri kohta on järgmine:

Naise vanus	20-30	31-35	36-38	39-40	40…
Rasestumise tõenäosus	13%	10%	9%	7%	3%

Valdav osa (90-95%) rasedustest tekib esimese 3-4 protseduuriga, järgnevad IUI katsed on enamasti edutud.

Rasestumise tõenäosus ühe IVF protseduuri kohta on järgmine:

Naise vanus	…35	35-37	38-40	40…
Rasestumise tõenäosus	50%	40%	25%	8%

Esitatud rasestumistõenäosus kehtib esimese 3-4 IVF protseduuri kohta, järgnevad protseduurid on vähem edukad. Rasestumise tõenäosus on näidatust madalam, kui naise munarakkude reserv on väike või mehel esineb raske spermapatoloogia.

Raseduse katkemise tõenäosus on järgmine:

Naise vanus	…35	35-39	40…
Raseduse katkemise tõenäosus	10-15%	20-30%	30-50%

4. Kui probleem on minus kas siis mees ei pea meestearsti juurde minema?

Peab küll.
Enne protseduuride planeerimist soovime ka meestearstilt viljatusega seotud analüüside vastuseid, et otsustada mis protseduuri teil täpselt vaja on.

5. Kas ma saan protseduurile kui olen ise soovinud oma munajuhad kinni panna/eemaldada?

Jah, saate tulla ka protseduurile kui olete omal soovil steriliseeritud.

6. Kas ma pean maksma kui mul on Eesti Tervisekassa kindlustus?

Eesti Tervisekassa maksab tasub kuni 40a naiste viljatusravi.

7. Kas te pakute ka videosilla vahendusel vastuvõtte?

Ei. Esmane visiit toimub otsekontaktis.

8. Kus on võimalik doonoreid saada?

Meie kliinikus saate tutvuda Next Fertility Nordic ja Elite doonorite nimekirjaga.
Kui te ei soovi doonoreid Eestist tellida siis saate ise valida European sperm bank või Cryos lehelt, kuid tellima peate kliiniku kaudu.

9. Kui mul on seemnerakud/munarakud/ embrüod teises kliinikus külmas siis kas ma võin/saan need teie kliinikusse üle tuua?

Jah, need saate meie kliinikusse üle tuua.

10. Kas viljatusravi vastuvõtule on vaja saatekirja?

Saatekiri ei ole vajalik.

11. Kas ma pean tulema üksi või koos partneriga?

Soovituslik on esmasele visiidile tulla koos partneriga.

12. Kui mitu korda ma võin üldse protseduure teha?

IVF protseduuridele limiiti ei ole.
IUI protseduuri võite teha Tervisekassa kulul 7 korda.

13. Kas ma võin doonoriks võta sõbra/hea tuttava?

Jah, te võite tulla koos oma doonoriga, keda me nimetama mittepartnerannetajaks.
Tingimuseks on, et ta peab olema noorem kui 35a.

14. Kas ma peaks mingeid vitamiine sööma?

Soovituslik on süüa d-vitamiini ja foolhapet.

15. Kas ma peaksin protseduuride ajaks suitsetamisest loobuma.

Jah, suitsetamisest võiks loobuda nii mees kui ka naine.
Suitsetamine mõjutab nii seemnerakkude kui ka munarakkude  kvaliteeti.

16. Kas kunstlik viljastamine on teatud juhtudel vastunäidustatud?

Naise kunstlik viljastamine on keelatud, kui rasedus või sünnitamine ohustab naise või lapse elu või tervist, samuti muudel meditsiinilistel vastunäidustustel

Kunstliku viljastamise õiguslikud alused Eestis on sätestatud Kunstliku viljastamise ja embrüokaitse seaduses (KVEKS).

Seadus reguleerib:

• naise kunstlikku viljastamist mehe seemnerakuga,
• kehaväliselt loodud embrüo siirdamist,
• embrüo kaitset,
• lapse põlvnemist kunstliku viljastamise tulemusel

Kellele on kunstlik viljastamine lubatud

• Kunstlikult võib viljastada täisealist, alla 51-aastast naist, üksnes meditsiinilise näidustuse olemasolul, seejuures loetakse näidustuseks ka sobiva meespartneri puudumist.
• Viljastamine on vabatahtlik
• Lubatud on nii partnerannetuse, mittepartnerannetuse (s.t naisele teada oleva, kuid temaga intiimsuhtes mitte oleva doonori)kui ka anonüümse doonorluse korras viljastamine

Nõustamine ja nõusolek

• Enne igat protseduuri peab toimuma meditsiiniline ja õiguslik nõustamine, mille sisu ja vorm on määratletud terviseministri määrusega
• Nõustamine hõlmab teavet viljastamise protsessi, riski, doonorluse liigi, lapse põlvnemise ja andmekaitse kohta.
• Kunstliku viljastamise nõusolek peab olema kirjalik, see tuleb vormistada enne igat kunstliku viljastamise protseduuri

Õiguslikud tagajärjed

• Partnerannetuse korral loetakse laps põlvnevaks mehest, kes on andnud nõusoleku enda seemnerakkude kasutamiseks naise kunstlikuks viljastamiseks.
• Anonüümse või mittepartnerannetuse puhul ei loeta last doonorist põlvnevaks.

Täisealiseks saanud lapsel on õigus saada teada andmeid enda kunstliku eostatusse kohta.