Krooniline lümfotsüütleukeemia

Krooniline lümfotsüütleukeemia (edaspidi lühendina KLL) on üks sagedaseimaid vere kasvajalisi haigusi täiskasvanutel. KLL puhul on haiguslikud muutused tekkinud lümfotsüütides. enamasti on KLL B-lümfotsüütidest pärinev verehaigus. Välimuselt üsna normilähedased rakud on molekulaarsel tasandil sügavalt kahjustatud, nad kuhjuvad organismis ja erinevalt tervetest lümfotsüütidest ei ole võimelised kaitsma organismi haigustekitajate vastu.

KLL tekkepõhjust täpselt ei teata. Enamasti on tegemist rakkude jagunemist ja surma reguleerivate geenide kahjustusega. KLL ei ole pärilik haigus, kuigi perekonnas esinevad kasvajalised haigused tõstavad riski haigestumiseks.

KLL-i haigestutakse alates keskeast ning risk haigestumiseks tõuseb vanusega. Üle 80% patsientidest on üle 60 aasta vanad. KLL-i haigestumine ei ole ennetatav.

KLL puhul kasvajalised lümfotsüüdid progresseeruvalt akumuleeruvad luuüdis, veres, lümfisõlmedes ning põrnas.

KLL sümptomid

Paljudel patsientidel leitakse veres lümfotüütide arvu tõus juhuslikult ning patsientidel ei ole seoses KLL-iga mingeid kaebusi.

Kasvajaliste lümfotsüütide akumuleerumisest luuüdis või lümfisüsteemis võivad tekkida väga erinevad sümptomid:

  • suurenenud, valutud lümfisõlmed;
  • suurenenud põrn (võib põhjustada kõhu täistunnet, ebamugavust ja vahel valu vasakul ülakõhus);
  • aneemia ehk kehvveresus ja sellest  näiteks väsimus;
  • rohke öine higistamine;
  • teadmata põhjusega kaalulangus;
  • palavik;
  • sagedased infektsioonid;
  • harva kaasneb KLL-ga autoimmuunne hemolüütiline aneemia või trombotsütopeenia. Sel juhul KLL rakud toodavad antikehi, mis ründavad oma organismi punavereliblesid või vereliistakuid ning tekitavad aneemiat/trombotsütopeeniat. Need haigused võivad esineda ka iseseivalt või teiste immuunhaigustega seotuna.

KLL diagnoosimine

  • Patsiendiga rääkimine ja läbivaatus: lümfisõlmede katsumine kaelal, kaenla alt, kubemes ning kõhu katsumine põrna ja maksa suurenemise tuvastamiseks.
  • Vere analüüsid:
    • hemogramm ning mikroskoopiline vereäige hindamine. Hinnatakse valgevereliblede ehk leukotsüütide ning nende alaklasside (sh ka lümfotsüütide) hulka ja välimust, erütrotsüütide ehk punavereliblede arvu ning hemoglobiini väärtust; trombotsüütide ehk vereliistakute arvu;
    • lümfotsüütide immuunfenotüübi määramisel voolutsütomeetrial saab hinnata teatud markereid lümfotsüütide pinnal, mille järgi saab eristada normaalseid lümfotsüüte ja KLL-ile iseloomulikke lümfotsüüte.

 Uuingud ravi alustamisel ja riskigrupi määramine

  • Luuüdi uuringud. Diagnoosimiseks enamasti piisab vereanalüüsidest, kuid kui hematoloog peab vajalikuks hinnata vereloomet või KLL-i rakkude välimust ja rakkude haaratuse ulatust luuüdis, siis on vajalikud luuüdi uuringud.
  • Geneetilised testid:
    • tsütogeneetiline test FISH (fluorescence in situ hybridization) võimaldab hinnata lümfotsüütides asuvaid kindlaid kromosoome ja nendes tekkinud muutusi. Kasvajarakkudes leitud muutused del17p/TP53 ja del11q kuuluvad kõrge riski näitajate hulka.
    • Konventsionaalne tsütogeneetiline test. Tavaliselt hinnatakse luuüdi rakkudes, mis parajasti jagunevad, kromosoome ja nende muutusi.
  • Lümfisõlme biopsia. Tavaliselt KLL diagnoosimiseks ei vajata lümfisõlme biopsiat. Uuring on vajalik, kui kahtlus on KLL- muutumiseks agressiivsemaks ja halva prognoosiga lümfoomiks (nimetatakse Richteri transformatsiooniks).
  • Radioloogilised uuringud: näiteks ultraheli või kompuutertomograafia. Uuringute vajadust hindab hematoloog: kas on vaja täpsustada lümfisõlmede suurust ja paiknemist, põrna ja maksa suurust jms. KLL diagnoosimiseks ei ole otseselt vajalikud.

KLL staadiumid

Kasutatakse 2 erinevat staadiumi süsteemi:

Binet staadiumite süsteem jaotab 3 staadiumiks A, B ja C, millest A on kergem ja C staadium sümptomitega enamasti ravi vajav.

Rai staadiumite süsteem jaotab 5 staadiumiks: 0 – IV staadium, kus 0 on vähe väljendunud haiguspildiga.

KLL ravi

Varases staadiumis KLL ravi ei vaja. Ravi alustatakse, kui on kiirelt progresseeruv haigus ja/või tekivad haigusest tingitud sümptomid. Muidu kasutatakse „vaata ja jälgi“ taktikat ehk patsient käib regulaarselt arsti juures kontrollil. Väheste sümptomitega ja muutustega patsiendil ravi ei paranda elukvaliteeti ega elulemust.

KLL patsientidest kuni 30% ei vaja kunagi ravi. Nendel patsientidel ei ole KLL poolt tekitatud sümptome.

KLL ravi eesmärk on võimalikult pikka aega kestva ravivastuse saavutamine või elukvaliteedi parandamine/säilitamine. KLL ei ole välja ravitav, v.a. allogeense vereloome tüvirakkude siirdamise kasutamisel, mida kasutatakse üliharva noortel, oluliste kaasuvate haigusteta ning halva prognoosiga haigetel.

Ravi vajamisel on mitmeid võimalusi:

  • Keemiaravi on ajalooliselt kõige kauem kasutatud raviviis. Keemiaravi võib olla:
    • Suukaudne ehk tablettidega (kloorambutsiil, tsüklofosfamiid, fludarabiin);
    • Veeni manustatavad keemiaravimid (fludarabiin, tsüklofosfamiid, bendamustiin)
  • Bioloogilised ravimid ehk monoklonaalsed antikehad (valgulised ained, mis on välja töötatud seostumiseks kindlate markeritega- antigeenidega rakkude pinnal, näiteks rituksimab, ofatumumab ja obinutuzumab on B-lümfotsüütidel esineva CD20-vastased antikehad. Monoklonaalsete antikehade seondumisel lümfotsüüdiga käivitub raku hävitamismehhanism).
  • Immuunkeemiaravi puhul kombineeritakse monoklonaalseid antikehi keemiaraviga. Kombinatsioon fludarabiin/tsüklofosfamiid/rituksimab sobib noorematele heas tervislikus seisundis patsientidele ja võib anda rohkem kui kümme aastat kestva haigustunnusteta eluperioodi. Kombinatsioon bendamustiin/rituksimab annab samuti pikaaegse remissiooni, samal ajal vähem toksilisi kõrvaltoimeid. Kombinatsioon obinutuzumab/kloorambutsiil efektiivne, kuid säästlikum ja seetõttu võimalik valik eakatele kaasuvate haigustega patsientidele.
  • Märklaudravimid – ibrutiniib, akalabrutiniib, venetoklaks-, toimivad täiesti teistmoodi toimemehhanismide kaudu, kui seni kasutatud ravimid. Nad on võimelised sekkuma kasvajaraku elutsüklisse, sealjuures oluliselt kahjustamata teisi keharakkusid.
  • Märklaudravimite ja monoklonaalsete antikehade kombinatsioonid- venetoklaks/rituksimabi ja venetoklaks/obinutuzumabi kombinatsioon
  • Glükokortikoididhormoonid ehk steroidid (prednisoloon, deksametasoon, metüülprednisoloon).

Ravi kõrvaltoimed

Igal ravimil on oma võimalikud kõrvaltoimed, kuid täpsemalt võite oma raviarstilt küsida. Üldiselt on ravi hästi talutavad. Pikaajalise toimena võib suureneda oht haigestuda infuktsioonhaigustesse.

Prognoos

KLL on väga eriilmeline haigus, mistõttu prognoos on erinevatel patsientidel erinev, sest haiguse kulg võib olla väga erinev. Haigus ise võib aja jooksul muutuda, nt lisandub halva prognoosiga geenimuutusi või muutub haigus ägedama kuluga lümfoomiks (Richteri transformatsioon).

Koostajad: dr Julia Abubikirova ja dr Ain Kaare
Kasutatud on Iige Viigima koostatud materjali www.leukeemia.ee veebileheküljelt
2023