Veresoontekirurgia osakond 60 (15.05.2025)

Tartu Ülikooli Kliinikumi veresoontekirurgia osakond tähistab maikuus oma 60. sünnipäeva. 1965. aasta 1. veebruaril Toome haavakliinikus prof Artur Linkbergi initsiatiivil avatud osakond on tänaseks suurim oma valdkonna kõrgema etapi raviüksus Eestis. Kliinikumi veresoontekirurgide vaatevälja kuuluvad enamasti arterite haigusseisundid, nende diagnoosimine ja ravimine, mida saadab samasisuline teadustöö. Veel enne osakonna loomist tehti ülikoolihaiglas 1960. aastal Eesti esimene operatsioon reiearteri taastamiseks, 1962. aastal esimene aortograafia ehk veresoone piltülesvõte ning esimene veresoone siirdamine. Kliinikumi Lehe küsimustele vastas osakonnajuht prof Jaak Kals.

Millised olid peamised veresoontehaigustega seotud kaebused 60 aastat tagasi ning millised on need nüüd?

Ateroskleroosi (arterite lupjumise) ehk veresoontekirurgide peamise „leivaisa“ riskifaktorid, patofüsioloogia ja kliiniline pilt pole viimase sajandi jooksul põhimõtteliselt muutunud. Enamus sümptomaatilisi alajäseme arterite haigusega patsiente (keda on maailmas üle 230 miljoni) on hädas ikka käimist takistava jalavaluga, puhkeolekuvaluga või haiguse lõppstaadiumis jalahaavandi/gangreeniga. Küll on aga selle ajaga drastiliselt muutunud haiguse diagnostika ja ravivõimalused. See tähendab, et suudame haigust varem ja täpsemini diagnoosida, kasutades selleks mitteinvasiivseid uurimismeetodeid ja rääkimata endovaskulaarse rekonstruktiivse ravi massiivsest pealetungist viimasel 20-30 aastal. Üle poole juhtudest ravime täna koostöös radioloogidega veresoonesiseselt ja „avatud“ kirurgiat vajavad ca 40% patsientidest.  

Kliinikumis on veresoontekirurgide poolt tagatud nii ambulatoorsed vastuvõtud kui ka ööpäevaringne valveteenus. Kuidas on ajas muutunud ravivajadus, kas tegemist on peamiselt plaanilise ravitööga?

Veresoontekirurgia on selles mõttes tähelepanuväärne eriala, et kirurgid tegelevad patsientidega raviteekonna skaalal väga laial alal. Alates ambulatoorsest vastuvõtust, diagnostikast, raviplaani koostamisest  kuni operatsioonini ning pahatihti ka eduka verevarustuse taastamise järgse koedefekti käsitluseni. 24/7 on tagatud ühtlasi valveteenus. Ja väga suur osa meie patsientidest on ja jäävad erakorralisteks, mistõttu plaanilise ravi järjekorrad pole meil väga pikad. Sest enamus veresoontehaigustest on olemuselt agressiivsed ja vajavad kaebuste tekkides kiiret aeg-kriitilist ravi, mitmed lausa minutite-tundidega. Teiselt poolt tingib see olukorra, kus pikkade plaaniliste operatsioonijärjekordade tegemine pole võimalik ja operatsiooniplaanid kinnituvad reeglina alles eelmisel päeval. Kuna kogu haigla koos operatsiooniplokiga on väga suur, siis osakonnajuhile on ravitöö sujuv juhtimine (sh operatsioonitubade efektiivne kasutus) paras väljakutse, millega peab toime tulema.

Trendidest rääkides, tõepoolest on meil vähenenud erakorralist ravi vajavad jäsemete ägedat isheemiat põhjustavad embooliad ja tromboosid, seda suuresti tänu tõhusamale medikamentoossele antitrombootilisele ravile. Vähenenud on ka ekstrakraniaalsete ajuarterite rekonstruktiivsed operatsioonid, mille põhjuseks on samuti paranenud efektiivsusega medikamentoosne ravi, seda just asümptomaatiliste patsientide osas. Äsja alustasime Tervisekassa toel koostöös Tallinna kolleegidega ka kõhuaordi aneurüsmi sõeluuringu pilootprojektiga, mille eesmärk on haigust varem avastada, et vähendada aordi lõhkemisest tingitud erakorraliste operatsioonide hulka ja kokkuvõttes parandada ravimise kvaliteeti. Samuti on suurenenud e-konsultatsioonide hulga toel vähenenud ambulatoorsete kontaktvastuvõttude vajadus.

Kas erakorralisi veresoonte seisundeid on võimalik ennetada? Ehk millal on mitte-erakorraliste seisundite korral õige hetk veresoontekirurgi vaatevälja jõudmine?

Enamik ateroskleroosihaigeid ja ka kõhuaordi aneurüsmiga patsiendid on kahjuks asümptomaatilised ehk ilma spetsiifiliste haigustunnusteta. Sellele vaatamata on ka asümptomaatilistel ateroskleroosi põdevatel inimestel vähemalt kolm korda kõrgem risk tavapopulatsiooniga võrreldes saada südamelihaseinfarkt või insult. Just need ongi peamised surmapõhjused alajäseme arterite haigusega patsientide puhul. Samuti ei tohi unustada, et jäseme amputatsioon on väga invaliidistav trauma, millest tingitud sotsiaal-majanduslik mõju ühiskonnale on väga koormav. Veresoontekirurgiat vajavate haigete ravi kaks suurt eesmärki on vähendada patsientide kardiovaskulaarset riski ja jala kaebuseid ning vältida viimase kaotust.

Kui inimene pöördub veresoontekirurgi vastuvõtule, siis paljudel juhtudel võib olla „rong“ juba läinud. Loodan seetõttu, et minu kui veresoontekirurgi vaatevälja ei jõua kunagi ükski tuttav või sõber arterihaigusega. Pean lausa vajalikuks üle korrata, et kõige tõhusam ravi on ennetus! Primaarne ennetus peaks olema nii inimese enda kui esmatasandi ülesanne. Sekundaarne ennetus, st püüda vältida haiguse süvenemist on segment, kus ka kirurgid saaksid ja võiksid sekkuda. Kuid ka siin on võtmeroll ikkagi inimesel endal, keda nii esmatasand kui spetsialistid saavad toetada. Veelgi enam, mõnede riskifaktorite muutmine, nt suitsetamisest loobumine, on ka rahakotisuule mokkamööda.

Õige oleks alates 30–40. eluaastatest alates regulaarselt oma tervist (vererõhk, veresuhkur, kolesterool jne) kontrollida. Sest paljud veresoontehaiguste riskifaktorid on välditavad ja ka ravitavad. Kuigi ateroskleroosi põhjuslik ravi puudub tänaseni, suudame ravimitega efektiivselt mõjutada teatud riskifaktoreid, st haiguse arengut pidurdada või ka vähendada näiteks trombide tekke riski. Üks hea eluline näide, kuidas saame veresoontehaigust varases staadiumis avastada ja siis õigeaegselt ravida, on Eestis alanud kõhuaordi aneurüsmi sõeluuring.  

Veresoontekirurgias kasutatakse nii avatud operatsioone kui ka minimaalselt invasiivseid meetodeid. Millised on veresoontekirurgia kõige keerulisemad operatsioonid?

Kõige keerukamad ja ajamahukamad „avatud“ operatsioonid on reeglina igasugused kordusoperatsioonid, nt infitseerunud kunstmaterjalist proteeside eemaldamine ja asendamine bioloogilise materjaliga, operatsioonid väga adipoossetel patsientidel, operatsioonid lõhkenud kõhuaordi aneurüsmi, aordi dissektsiooni või ka veresoonte traumade korral. Endovaskulaarsetest operatsioonidest  on keerukad nii aordi komplekspatoloogia raviprotseduurid, kuid samuti võib palju aega ja energiat kuluda säärearterite mahukale interventsioonile.

Kes moodustavad veresoontekirurgi ravimeeskonna?

Kuigi ravimeeskonda juhib ja patsiente selekteerib veresoontekirurg, siis tänuväärsed ja hädavajalikud on selles ahelas kõik lülid, st head kolleegid radioloogid, anestesioloogid, intensiivraviarstid, kardioloogid jne. Samuti ka õed (sh operatsiooniõed) ja hooldajad ning meie osakonnas on väga olulisel kohal sisearst, kes suunab apteekri täpsusega medikamentoosset ravi.

Mida sooviksite oma osakonnas ja erialal näha tulevikus ehk järgmistel sünnipäevadel?

Usun, et järgmised 60 aastat on võimelised meie erialal paradigmasid muutma. Küsimus on vaid, millal täpselt ja kuidas? Kahju, et seda kõike ei näe enamus meie tänasest personalist. Kuid tänane igapäevatöö sillutab teed homsele arengule. Mõned (lähi)tuleviku eesmärgid siiski: innovaatiliste ja väheinvasiivsete meetodite kasutuselevõtt ja juurutamine koostöös radioloogidega, raskete aordipatoloogiate efektiivne ravimine koostöös kardiokirurgidega, üleriigilise veresoontekirurgia registri loomine ja kasutuselevõtt Eestis, kõhuaordi aneurüsmi sõeluuringu muutumine üleriigiliseks, suure praktilise väärtusega teadustulemusteni jõudmine, noorte doktorikraadiga ja teadustööd tegevate veresoontekirurgide hulga tõus jne.

Osakond peab olema atraktiivne noortele kirurgidele, kes on tööle oodatud ja kelle igapäevatöö haarab nii endovaskulaarset kui „avatud“ kirurgiat. Turvaline ja inspireeriv töökeskkond peaks motiveerima kõiki tänaseid ja tulevasi töötajaid endast patsientide heaoluks ja eriala hüvanguks piisavalt/maksimaalselt andma. Ülikoolihaiglale on lausa kohustuslik, et meeskonnas oleks pidevalt kriitiline mass nii teadustöö tegijaid kui ka erialaliidreid, kes on suutelised valmistama ette järgmist arenguhüpet. Tähtis on pakkuda kolleegidele soosivat suhtumist ja võimalusi enesearenguks.

Loodan ja pingutan selle nimel, et suudaksime ülikoolihaigla osakonnana jätkata edukalt panustamist nii patsientide ravimisse, eriala arengusse kui teadus-arendustöösse. 

Millised on veresoontekirurgia aktuaalsed teadusteemad ja kas neist on kasu ka patsientidele? Teie peamised uurimissuunad hetkel?

Vaatamata tohutule (info)tehnoloogia, bioinformaatika, biokeemia, geneetika jne arengule, on siiski tänapäeval kasutusel olevad ateroskleroosi ravivõimalused suhteliselt väheefektiivsed. Suures plaanis on see seotud lünkadega mõistmaks, kuidas geenid, ainevahetus ja keskkond haiguse teket ning kulgu mõjutavad. Piltlikult öeldes, miks mõni suitsetab ja „põletab“ elu, kuid elab haigusvabalt kõrge vanuseni, teine saab noores keskeas südamelihaseinfarkti tervisejooksu tehes?

Ateroskleroosi kliiniline pilt varieerub sõltuvalt arterite ahenemise raskusest asümptomaatilisest ateroskleroosist (valdav enamus patsientidest) kuni alajäset ohustava isheemia ja gangreenini. Enamikul sümptomaatilistest haigetest on juhtivaks kliiniliseks väljenduseks vahelduv lonkamine ehk klaudikatsioon, mille põhjuslikud mehhanismid on paljuski veel ebaselged ja mille tõenduspõhine ravi on jätkuvalt piiratud. Klaudikatsiooni patofüsioloogia hõlmab füüsilisel koormusel süvenevat alajäseme hüpoperfusiooni, alaägedat põletikku, endoteeli düsfunktsiooni, mikrotsirkulaarse vereringe häirumist ja müopaatiat. 

Meie teadusgrupi käimasolev ja Eesti Teadusagentuuri poolt toetatud uurimisprojekt keskendub ainevahetuse ja arterite funktsionaalsete omaduste hindamisele, et leida uusi prognostilisi biomarkereid ja täppisravi sihtmärke. Arterite lupjumise patogeneetiliste mehhanismide tuvastamisele ja kirjeldamisele suunatud teadusuuringud on seni valdavas osas keskendunud süsteemse alaägeda põletiku, oksüdatiivse stressi ja hemodünaamika omavahelistele seostele. Oluliselt vähem on teada haigusest haaratud isheemilise jäseme lokaalsete oksüdatiivsete ja metaboolsete protsesside seostest arterite funktsiooni ning hemodünaamiliste muutustega.

Seetõttu on meie teadusgrupi üheks täpsemaks uurimisfookuseks metaboolsete arteriovenoossete gradientide määramine reiearterist ja -veenist, mis võimaldab kaudselt hinnata biomolekulide lokaalset tootmist/tarbimist uuritavas organis. Selline lähenemine isoleerib huvipakkuvate biomolekulide tasemete lokaalsed muutused süsteemses vereringes esinevatest muutustest ja on seetõttu uuringualuse regiooni (nt isheemilise jala) (pato)füsioloogia vahetum peegeldaja. Revaskulariseerimine on näidustatud ennekõike alajäset ohustava isheemiaga patsientide raviks, kuid tihti näeme, et jäseme funktsionaalne paranemine ei ole tihti proportsioonis verevoolu taastamise määraga. Seega, arterite lupjumisega kaasnevate lokaalsete metaboolsete nihete tuvastamine aitab isheemilises jäsemes toimuvaid patofüsioloogilisi protsesse paremini mõista ja võib tulevikus viia uute potentsiaalsete prognostiliste markerite ning ravisihtmärkide tuvastamiseni.

Kliinikumi Leht